《留守儿童依恋风格与亲子分离经历的关系研究调查问卷》
亲爱的同学：
你好！我们正在进行一项关于青少年成长经历的调查研究，目的是更好地了解你们的生活和感受，从而为改善相关服务提供建议。
本问卷采用匿名方式，所有信息将被严格保密，仅用于整体数据分析，绝不会泄露你的个人隐私。答案没有对错之分，请你根据自己的真实情况和感受放心填写。
你的参与对我们非常重要！完成问卷大约需要10-15分钟。感谢你的支持与合作！
您的性别：
男
女
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
3. 3. 年级：______年级
4. 你目前主要和谁一起生活？（可多选）
父亲
母亲
（外）祖父母
其他亲戚（如叔叔、姑姑等）
独自居住
其他
5. 你有多少兄弟姐妹？
独生子女
1个
2个
3个及以上
第二部分：亲子分离经历
（请根据你的真实经历选择，请在相应选项上打“√”）
1. 在你目前的成长过程中，父母（或其中一方）外出工作、与你分开居住的总时间大约是？
A. 几乎没有分开过
B. 1年以下
C. 1-3年
D. 4-6年
E. 7年以上
2. 你第一次因父母外出工作而与他们分开时，大概是几岁？
A. 0-3岁
B. 4-6岁
C. 7-12岁
D. 13岁及以上
E. 从未分开
3. 目前，你通常多久与外出工作的父母见一次面？
A. 每天或每周
B. 每月
C. 每隔几个月
D. 一年一次（如春节）
E. 一年以上才见一次
4. 你平时与外出父母主要通过什么方式联系？（可多选）
A. 打电话
B. 视频通话（如微信视频）
C. 发短信/微信
D. 基本不联系
5. 你与外出父母的联系频率是？
A. 每天
B. 每周几次
C. 每周一次
D. 每月一次
E. 几个月一次或更少
第三部分：依恋风格感受
（请仔细阅读以下每一句话，并根据你在大多数情况下的真实感受，在右侧相应的数字上打“√”。1代表“完全不符合”，5代表“完全符合”。）
【与当前监护人的关系】（指日常照顾你的祖父母/亲戚等）
1. 当我遇到麻烦时，我可以向现在的监护人寻求帮助。
1
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3
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5
2. 我觉得现在的监护人不太理解我内心的想法和感受。
1
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3. 我喜欢和现在的监护人分享我的快乐和烦恼。
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4. 我常常不愿意和现在的监护人说太多心里话。【与外出父母的关系】
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5. 我相信，如果我需要帮助，在外地的父母会尽力想办法。
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6. 我觉得和外出父母通电话/视频时，不知道说什么好。
1
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7. 我渴望得到外出父母的拥抱和亲近。
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8. 但当真的见到他们时，我有时又会感到有点不自在或想躲避。
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9. 我会把外出父母的照片带在身边，或经常看他们的照片。
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10. 我觉得依靠别人是不可靠的，最终还是要靠自己。
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11. 我担心自己不被父母喜欢或疼爱。
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12. 在遇到困难时，我宁愿自己解决，也不愿向别人求助。
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13. 我认为自己基本上是一个值得被人喜欢和爱护的人。
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14. 我觉得和别人保持一定的距离会更安全。
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15. 我害怕被亲近的人抛弃。
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第四部分：开放式问题
（请简要写下你的想法）
1. 当你感到开心或难过时，你最想告诉谁？为什么？
2. 如果可以对你外出工作的父母说几句话，你最想说什么？
3. 你心目中理想的家庭生活是什么样的？
问卷到此结束，再次衷心感谢你的耐心参与和真诚分享！
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