老年慢性病患者对社区卫生服务中心的慢性病管理的认知调查
尊敬的女士/先生:
您好！由于研究需要，本次调查旨在了解老年慢性病患者对社区卫生服务中心的慢性病管理认知情况，对于所有问题的回答没有对错之分，关键在于是否按照您的真实情况作答。您的回答将会为此次调查带来极大的价值。本调查采取匿名方式，且采集数据仅以统计数据的形式呈现，不会泄漏您的个人信息，请放心填写。感谢您的配合与帮助!
1.您的性别
男
女
2.您的年龄是
60以下
60岁—69岁
70岁—79岁
80岁及以上
3.您的学历情况是
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
4.您目前的居住状况是
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
5.您的月收入水平是
1000以下
1000--3000
3000--5000
5000--7000
7000以上
6.您的医保类型是
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
没有医保
7.您对慢性病的认知程度
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
8.对于慢性病，您认为预防和医疗哪个环节更重要？
预防更重要
医疗更重要
都重要
不清楚
9.您是否患有慢性病
患有慢性病并办理慢性病证明
患有慢性病但未办理慢性病证明
曾患慢性病但目前得以控制
无慢性病
10.您患有以下哪些慢性病
高血压
糖尿病
冠心病
中风（脑卒中）
慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘
甲亢/甲减
癌症
其他
11.您患有慢性病多久了？
1年以下
1年-5年
5年-10年
10年以上
12.您在医治慢性病的过程中。每月自付费用平均为
100以下
100--300
300--800
800--2000
2000以上
13.您当前的健康状况
不能自理
半自理
能够自理
14.您是否知道所在社区的卫生服务中心在哪里？
不知道
知道但没去过
知道且去过
15.您在慢性病的医治过程中，有在社区卫生服务中心就诊吗？
没有去过
去过，但很少去
去过，且经常去
16.您在本社区卫生服务中心接受过哪些慢性病管理服务？
定期体检（测血压、血糖等）
慢性病健康教育宣讲
慢性病用药指导
医护人员上门随访
健康饮食与适当运动
高血压糖尿病等慢性病常规医疗（打针等）
慢性病转诊（社区首诊、及时转诊、档案共享等）
康复指导（康复训练、心理疏导、康复护理等）
其他
从未接受过
17.若未接受过社区卫生服务中心服务，主要原因是？
行动不便，无法前往服务点
居住地距离社区卫生服务中心远
对社区卫生服务中心信任度低（医疗资源）
不知道有这些服务
其他
18.您对社区卫生服务中心慢性病管理服务以下方面的评价是
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
慢性病预防服务
慢性病转诊服务
慢性病康复服务
慢性病管理服务的总体评价
19.您认为社区慢性病管理服务最需要改进的方面
增加定期体检频次（如血糖、血压监测）
分病种开展针对性健康讲座
增设医生上门随访服务
提高医护人员专业水平
优化医疗资源（如引入智慧监测设备）
增设信息服务资源（24小时热线、咨询台）
畅通慢性病转诊渠道
提供饮食、运动指导
优化慢性病管理制度
其他
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