糖尿病饮食知信行调查问卷（患者版）

说明
本问卷旨在了解您在糖尿病饮食方面的知识、态度与行为，为优化糖尿病健康管理提供参考，问卷采用匿名形式，结果仅用于科研分析，不会泄露个人信息。请您根据实际情况选择或填写，感谢您的支持与配合！
一、一般资料
1. 就诊医院
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
4. 年龄
5. 指数
身高（cm）
体重（kg）
BMI（kg/㎡）
6. 婚姻状况
7. 文化程度
8. 职业情况
9. 居住地
10. 家庭人均收入
11. 吸烟史
12. 饮酒史
二、糖尿病饮食知信行问卷
（一）知识维度（请对以下陈述选择符合程度：1=完全不清楚，2=不太清楚，3=比较清楚，4=十分清楚）
13. 知道碳水化合物（含淀粉的食物）的比例及来源
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

14. 知道脂肪的比例及来源
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

15. 知道蛋白质的比例及来源
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

16. 知道理想体重的估算方法
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

17. 知道戒烟限酒对病情控制的重要性
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

18. 知道如何制定饮食计划，平衡碳水化合物、蛋白质和脂肪
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

19.
知道加餐的适宜时间、食物种类及量
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

20.
知道如何使用食物交换方式制定食谱
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

21.
知道如何合理安排餐次
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

22.
知道进食水果的正确时间、种类及量
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

23.
知道每天进食蔬菜的量
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

24.
知道每天的食盐量不超过5克
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

25.
知道如何通过饮食预防低血糖
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

26.
知道在血糖控制稳定时也要坚持糖尿病饮食
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

27.
知道如何计算每天需要的总热量
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

28.
知道应选择进食含糖量低的食物
  • 完全不清楚
  • 不太清楚
  • 比较清楚
  • 十分清楚

（二）态度维度（请对以下陈述选择同意程度：1=非常没有信心，2=不太有信心，3=比较有信心，4=非常有信心）
29.
我有信心达到或维持理想体重
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

30.
我有信心长期坚持糖尿病饮食
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

31.
我有信心在节假日、生日或外出应酬时坚持糖尿病饮食
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

32.
我有信心在忙碌时坚持糖尿病饮食
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

33.
我有信心不受周围人不健康饮食习惯的影响而坚持糖尿病饮食
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

34.
我有信心不即使糖尿病饮食方案比较繁琐我很能很好地坚持
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

35.
我有信心即使食物不合口味也能坚持糖尿病饮食
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

36.
我有信心改变现有的一些不良饮食习惯，遵从健康饮食计划
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

37. 即使我与家里其他人的饮食方式不同，我也有信心很好地坚持糖尿病饮食
  • 非常没有信心
  • 不太有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心

（二）行为维度（请对以下陈述选择行为频率程度：1=从不，2=偶尔，3=经常，4=总是）
38. 我每天定时定量进餐
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

39. 我每天进餐时能做到细嚼慢咽，延长进食时间
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

40. 我使用煮、拌、蒸、卤、汆等方法做饭，尽量避免煎、炸、烤的食物
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

41. 我每天吃富含膳食纤维的食物
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

42. 我每天坚持运动或外出时携带糖果、饼干等，预防低血糖的发生
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

43. 我每天吃一斤以上的新鲜蔬菜
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

44. 血糖控制较理想时，我每天吃不超过200克的水果
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

45. 外出吃饭时，我能够选择最能保持血糖控制目标的食物
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

46. 我每天选择低脂肪的蛋白质如鱼、家禽、豆类等
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

47. 当降糖方案有变化时我能坚持糖尿病饮食计划
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

48. 我选择有利我的健康食物
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

49. 即使工作繁忙我也能坚持规律用餐
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

50. 我能做到不喝含糖饮料
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

51. 我能控制好每天的饮食总量
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是

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