老年人居家社区养老服务设施需求调查

欢迎参与本次调查，您的意见将帮助完善社区养老服务体系。请根据实际情况作答，所有信息仅用于研究。

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄区间

请选择

3. 您的居住状况

独居与配偶同住与子女同住其他亲属同住

4. 您当前的身体健康状况

完全不能自理

1

2

3

4

完全自理

5. 请评价现有社区养老设施的重要程度

完全不重要
不太重要
一般重要
比较重要
非常重要

医疗保健站

日间照料中心

助餐食堂

康复训练室

文娱活动室

6. 您最常使用的三类设施

健康体检室图书阅览室老年课堂心理咨询室法律援助站无障碍卫生间

7. 请按需求程度排序以下服务

上门医疗服务紧急呼叫系统家政协助服务精神慰藉服务代购代办服务

8. 以下设施的使用频率评估

每天使用
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
从不使用

社区医院

健身器材区

棋牌活动室

老年大学

便民超市

9. 现有助餐服务的满意度评分

非常不满意不满意一般满意非常满意

10. 对社区医疗服务的信赖程度

完全不信任(0)

完全信任(100)

11. 您所在的居住区域

12. 日常活动时间分配比例

医疗保健

休闲娱乐

学习进修

社交活动

其他

13. 更倾向的养老设施建设模式

政府主导建设企业市场化运营政企合作模式社会组织承办

14. 向亲友推荐本社区养老设施的可能性

不可能

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

极有可能

15. 对社区养老服务设施的其他建议

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