家庭经济情况调查问卷

1.儿童姓名：

2.儿童身份证号码
3.儿童的性别：
4.残疾类别
5.儿童诊断情况
6.监护人姓名
7.监护人身份证号码
8.联系电话

9.家庭住址：

10.家庭总人口数（含学生）：
11.是否是“十三类特殊群体”?
12.是否是单/双职工家庭？
13.家庭年收入合计：
14.近两年，家庭是否出现重大变故？
15.在训康复机构
16.家庭收入是否能维持学生在校期间的学习、生活基本开支？
17.备注清楚（家庭基本困难相关信息）比如低保、脱贫监测户、一户多残、特殊家庭等）
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