体检-信息收集（通用版）

1. 您的姓名和出生年月

2. 您的性别是？

男女，请回答是否有已怀孕的可能性，是否有丰胸史（如有，请具体阐述））

3. 身高和体重

4. 有无疾病史

有，请说明何种疾病无

5. 有无现病史

有，请说明疾病名无

6. 有无糖尿病？

有无

7. 是否使用血糖检测仪自行监测血糖？

有无

8. 是否正在服用治疗糖尿病的药物或注射胰岛素等？

有，请说明药物名称，服用方法和剂量，例：二甲双胍，每天早晨服用一颗（0.5g)无

9. 除糖尿病以外，是否有在服药物？

有，请说明药物名称，服用方法和剂量,例：高血压，络活喜，每日早饭前1颗（5mg)）无

10. 体内有无金属？

有，请说明部位和金属材质（种植牙，女性节育器，心脏起搏器，纹身，刺青等都属于该范围）无

11. 有无幽闭恐惧症？

有无

12. 是否使用过造影剂？

有无

13. 有无造影剂过敏史？

有无

14. 有无食物过敏史？

有无

15. 大便状态如何？请选择

普通软便腹泻便秘其他，请描述

16. 每日排便几次？

每天3次每天1-2次两三天1次4天排便一次

17. 有无痔疮？

有无

18. 如有痔疮，现在是否疼痛或出血？

有无

19. 是否有腹部症状，比如腹痛等？

有，请描述症状无

20. 有无腹部手术史？

有，请说明手术名称和时间无

21. 有无希望的体检项目，请详细列出，例：希望检查心脑血管问题，希望做胃肠镜等。

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