家庭经济困难学生情况调查问卷
亲爱的同学/家长：您好！为了更精准地了解学生家庭经济状况，以便开展家庭经济困难学生认定及相关帮扶工作，我们设计了这份问卷。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
一、学生基本信息
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 学生民族
4. 学生出生年月
5. 学生健康状况
6. 学生身份证号
7. 家庭人口（含祖辈）
8. 籍贯（家庭户籍所属省份）
9. 家庭经济困难类型
原建档立卡脱贫户
边缘易致贫户
农村低保学生
残疾学生
残疾人子女
孤儿或事实无人抚养儿童
突发严重疾病、灾害等困难户
其他贫困
二、家庭成员基本信息
10. 家庭成员1
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
11. 家庭成员2
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
12. 家庭成员3
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
13. 家庭成员4
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
四、家庭人均收入情况
14. 家庭人均年收入
五、家庭财产及经济实体情况
15. 拥有小轿车
是
否
16. 车辆型号及购买日期___
17. 拥有房产
是
否
18. 房产套数及地址___
19. 持有股票
是
否
20. 持有债券
是
否
21. 购买商业门面
是
否
22. 开办企业等经济实体
是
否
六、影响家庭经济状况有关信息
23. 影响家庭经济状况的情况
家庭遭受自然灾害情况
家庭遭受突发意外情况
家庭欠债情况
家庭成员患残疾、年迈而劳动弱情况
家庭成员患病及治疗情况
24. 影响家庭经济状况情况描述
七、上一学期资助情况
25. 幼儿入园困难补助
是
否
26. 幼儿入园困难补助详情___
27. 贫困生生活补助
是
否
28. 贫困生生活补助金额
250
500
29. 贫困生生活补助获取时间
八、补充说明
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