老年人养老服务现状及需求调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!
此次调研活动是为更加全面了解老年人的养老服务现状及需求。本次调查以匿名方式进行，对您的所有回答将会严格保密，请您放心填写，感谢您的配合与支持，谢谢！
1.您的性别:（）
A.男
B.女
2.您的年龄:（）
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
3.您的居住情况:（）
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与孙辈同住
E.在养老机构住
G.其他
4.您的身体状况:（）
A.无病身体好
B.无大病体质较差
C.基础疾病但不影响行动
D.病重行动不便
5.您子女的状况
A.健康状况良好
B.健康状况较差
C.残障人士
D.没有子女
6.您多久能够见到子女
每天
3天
每周
一个月
三个月
半年及以上
7.您的主要经济来源
A.离退休养老金
B.子女资助
C. 劳动收入
D.低保
E.政府补助
F. 财产性收入
G.其他
8.您与子女的关系融洽吗
融洽
一般
不融洽
9.您认为您子女的养老压力大吗
大
说不好
不大
10.您现在主要属于哪种养老模式?:（）
A.传统家庭养老（子女赡养）
B. 自我养老（自身储蓄或用劳动获取报酬）
C.机构养老 （养老院等）
D.社会救助养老（低保等）
E.国家养老（养老保险）
F.其他
11.您对当前的养老生活满意吗?（）
A.满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
12.
您目前最需要哪些养老服务？
日常起居照料
助餐送餐
护理看护
精神慰藉（如聊天、文娱活动）
紧急呼叫援助
居家适老化改造
其他
13.您村里/社区是否会组织养老服务？
没听说过
听说过但没去过
偶尔去
经常去
14.如果您不去，主要原因是:
服务不合适
距离太远
收费高
不了解服务内容
其他
15. 您是否担心今后的养老问题
担心
不担心
16. 您更想要哪种养老模式
居家养老
机构养老
19.您是否有过心里孤独或寂寞感
有，经常
有，很少
没有
20.您是否有资助自己的子女
经常
偶尔会
从未
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