中老年人健康生活方式与体重管理调查问卷
亲爱的叔叔阿姨：
您好！
这份问卷是为了了解大家的健康生活习惯和未来养老需求而设计的，目的是帮咱们社区 / 相关机构更好地为您提供健康服务、养老建议（比如适合您的锻炼方式、养老方式参考）。问卷里的问题都很贴近您的日常生活，答案没有 “对”“错” 之分，您只要根据自己的真实情况填写就好。
您填写的所有信息，我们都会严格保密，只用来做整体的情况分析，不会泄露给任何个人或无关机构，请您放心！
1. 您的性别是
A.男
B.女
2. 您的年龄是
A.45-49岁
B.50-54岁
C.55-59岁
D.60-64岁
E.65-69岁
F.70岁以上
3. 您现在的居住状况是
A.独居
B.仅与配偶同住
C.仅与子女同住
D.与子女和配偶同住
E.养老院等养老机构
4.
您家中直系亲属（父母、兄弟姐妹）中有无超重情况？
A. 有（1 人及以上）
B. 无
C. 不清楚
5.
您是否有定期体检的习惯？
A.每年 1 次及以上
B. 每 2-3 年 1 次
C. 很少体检（3 年以上 1 次）
D. 从未体检
6. 您平均每个月，花在您个人饮食（包括买菜、水果、零食和外出吃饭）上的费用大约是多少
A.500元以下
B.501-1000元
C.1001-1500元
D.1501-2000元
E.2000元以上
7. 为了科学地分析，我们需要了解您的一些身体指标。如果您方便测量或记得大概数值，请填写。
身高（厘米）
体重（斤）
腰围（裤子尺码）
8.
您是否有吸烟习惯？
A. 从不吸烟
B. 偶尔吸烟（每月不超过 10 支）
C. 经常吸烟（每月 10 支以上）
D. 已戒烟（戒烟 1 年以上）
9.
您是否有饮酒习惯？
A. 从不饮酒
B. 偶尔饮酒（每月不超过 3 次，每次少量）
C. 经常饮酒（每月 3 次以上）
D. 已戒酒（戒酒 1 年以上）
10. 您是否有吃夜宵（晚上9点以后进食）的习惯
A.是
B.否
11. 以下哪种描述最符合您平时的口味偏好
A.口味很重（重油重盐重辣）
B.口味偏重
C.口味适中
D.口味偏清淡
E.口味很清淡
12. 您是否会在日常饮食中有意添加粗粮食品（如糙米、燕麦、玉米等）的摄入
A.是
B.否
13. 在过去一个月，您食用以下特定食物的频率是
几乎不吃
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天
新鲜蔬菜和水果
油炸食品（如油条、炸鸡）
肥肉或动物内脏
甜点、含糖饮料
14. 在过去一个月，您平均每周进行几次专门的体育锻炼（每次不少于30分钟）
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
15. 您通常会选择哪些休闲娱乐或日常活动方式
A.家务劳动
B.棋牌类（打麻将、下棋、打牌等）
C.太极拳/八段锦/广场舞/健身操
D.使用健身器材等
E.跑步/散步/快走
F.球类运动（乒乓球、羽毛球等）
G.其他
16. 您是否希望在您经常活动的区域（如小区、公园）增设或更新体育健身设施
A.是，希望增设或更新
B.否，不需要
17. 如果增设，您更希望增设哪一类设施
A.器械类（如太极盘、臂力器、划船器等）
B.道路场地类（如健身绿道、羽毛球场、篮球场等）
C.桌椅类（如沿途的休息长椅、棋牌桌等）
D.其他
18. 您对社区提供一下服务的期望程度
非常不期望
不太期望
一般
比较期望
非常期望
社区组织锻炼
社区老年食堂
社区饮食健康科普讲座
社区体重管理互助小组
社区健康咨询服务
19. 请问，您对您目前以下几个方面的生活状况是否满意
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
我的身体活力与精力
我的心情与情绪状态
我的日常活动能力（如做家务、出门）
我与家人、朋友的社交联系
社区环境条件
20.
未来您倾向于选择哪种养老方式？（可多选，若选 “其他” 请补充）
A. 居家养老（在家中养老，依赖家人照顾或上门服务）
B. 社区养老（在自己家附近，通过社区提供的日间照料、助餐等服务养老）
C. 机构养老（入住养老院、养护院等专业养老机构）
D. 旅居养老（在不同城市或景区短期居住，兼顾养老与休闲）
E. 其他
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