山东省城乡老年人口腔健康与服务利用情况调查问卷

尊敬的先生／女士：
您好！我们正在进行一项关于老年人口腔健康与服务利用的研究，旨在了解相关情况，为改善公共卫生服务提供建议。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，将严格保密。问卷填写大约需要8-10分钟。感谢您的支持与参与！
第一部分：基本情况
1．您居住在山东省哪个城市？
2．您的常住地属于：
3．您的性别：
4．您的年龄段：
5．您的最高教育程度：
6．您目前的居住情况是：
7．您过去的主要职业是：
第二部分：健康信念与行为
8．您平时每天刷牙几次？
9 . 请表明您对以下说法的同意程度：
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
9.1 我认为我认为保持良好的口腔健康（如有一口好牙)非常重要
9.2 我认为定期检查、洗牙等预防性护理是值得的
9.3 我觉得看牙医通常是一个痛苦且不愉快的经历
9.4 我认为人老了牙齿自然就会掉，没必要特意去治疗
第三部分：资源与服务条件
10 . 经济与医疗保障
10.1您个人月平均收入（包括养老金、子女赡养等）约为：
10.2您参加的主要医疗保险类型是？
10.3您认为看牙的费用对您来说负担如何？
11 . 服务可及性
11.1从您家到最近的正规牙科诊所，单程距离大约是？
11.2总体来看，您认为自己获取所需的口腔服务的难易程度是？
11.3您对附近牙科诊所的医生技术水平和服务态度如何评价？
11.4您主要通过什么渠道了解口腔健康知识或服务信息？ 
12 . 社会支持与服务供给
12.1当需要看牙时，子女或亲友能否在经济或精神上（如陪伴、鼓励）提供支持？
12.2您所在的社区／村，有提供口腔服务的医疗机构（如卫生院、诊所）吗？
12.3过去一年，您所在的社区／村是否组织过免费的口腔健康检查或宣传活动？
第四部分：口腔健康状况与需求
13. 口腔健康影响程度量表

请回想过去一年内，您因牙齿、口腔或假牙问题而经历下列情况的频率
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
13.1 是否感到过牙齿或牙龈剧痛？
13.2是否因牙齿问题而感到心慌、不放松？
13.3是否感觉吃东西不方便？
13.4 是否曾因为牙齿问题而感到难为情？
13.5 是否因口腔问题，影响了您的社交活动（如走亲访友）?
13.6 是否因口腔问题，睡眠受到影响？
14．您感觉您目前的口腔健康状况如何？
第五部分：口腔服务利用行为
15．过去一年里，您是否因为口腔问题看过牙医？如果看过，主要原因是什么？
16. 过去一年，您是否知道或接受过社区／政府组织的免费口腔健康服务？
16.1您未接受免费服务的主要原因是什么？
17．总体来看，如果您有口腔问题但未去就诊，最主要的原因是什么？
问卷到此结束，再次衷心感谢您的支持！
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