主观问卷

您好！

我们正在进行一项重要调查，想了解在高原上工作对您的身体和精神有哪些影响。

  • 目的： 您的回答能帮助我们更好地保护高原职工的健康，制定更合理的保障政策。

  • 保密： 请您放心填写。问卷是完全保密的，所有信息只用于统计研究。

  • 填写： 问卷题目很简单，没有对错之分。请您根据自己的真实情况选择。

  • 时间： 大约需要10分钟。

您的参与对我们非常重要！感谢您的支持！

如果您根据实际情况认真填写，完成问卷后，您将有机会获得红包奖励

1. 基本信息
姓名：
手机号：
2. 性别
3. 请选择民族
请选择
4. 年龄：___岁    身高：_________ cm      体重：____________kg   
5. 在高原生活多少年了
6. 您的学历：
请选择
7. 婚姻状况
8. 您喝茶与吃糌粑的频率
  • 从不
  • 几乎每天
  • 每周至少一次
  • 每月至少一次
  • 好几个月一次
喝茶
吃糌粑
9. 喜欢喝什么茶？（若不小心选错，再点一次已经选择的选项可以撤销）
10. 您现在有抽烟的习惯吗?
11. 您现在经常喝酒吗？
12. 室内是否会点藏香，有人抽烟吗？
  • 是
  • 否
有人点香藏
有人抽烟
13. 每天点香的持续时间（小时，没有写0）：___         每周点香的天数（没有写0）：___
室内有人抽烟的持续时间（小时，没有写0）：___  每周室内有人抽烟的天数（没有写0）___
14. 倒班情况
15. 工种类型
16. 请根据近两周的感受如实填写
  • 完全没有
  • 有过几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
[G1]感觉紧张，焦虑，不踏实
[G2]控制不住的为一些事情发愁
[G3]总是为各种事情过分操心
[G4]精神总是紧绷，放松不下来
[G5]心里不踏实，坐不住
[G6]老爱发火，心里很烦
[G7]提心吊胆，害怕坏事发生
[P1]干啥都觉得没意思，提不起劲儿
[P2]心情不好、不开心，或者觉得生活没啥盼头
[P4]总是觉得很累，身上没劲儿，没精神
[P5]没胃口或者管不住嘴，一直想吃东西
[P6]觉得自己很失败，没用让家人丢脸
[P7]容易走神儿，很难集中注意力
[P8]别人都能注意到自己说话、干活比平时慢了很多
[P8]比平常更坐不住，烦躁
[P9]有‘死了算了’的念头或伤害自己的想法
17. 过去一周你是否有下列感受
  • 完全没有
  • 偶尔有
  • 经常有
  • 总是这样
[D6]遇到事情，反应特别大，容易着急
[D8]心累，精神上累
[D14]做事情的时候，因为被打扰、事情被耽搁，心理很烦
[D18]容易被惹恼，着急上火，情绪比较敏感
18. 【A睡眠质量】近一个月，您觉得自己睡的怎么样
19. 【B1】从闭眼到睡着通常需要多少分钟
20.
请按照（如23.00）的格式填写您的入睡与起床时间
工作日睡觉时间：___  工作日起床时间：____
休息日睡觉时间：___   休息日起床时间___
21. 【D1】近一个月每晚实际睡眠大概有多少小时（不包括醒着躺在床上的时间）
22. 【D2】晚上一般几点上床准备睡觉
23. 【E】近一个月，下列情况是否会影响睡觉
  • 无
  • 每周不足1天
  • 每周1~2天
  • 每周3天以上
半小时内睡不着
晚上易醒或早晨不到点就睡不着了
晚上睡着后再起来上厕所
呼吸不畅
咳嗽或打呼噜等声音影响
感觉太冷
感觉太热
做噩梦
身上疼或不舒服
24. [E]除了上面的因素外，还有其他情况导致睡不好吗？（不算分，但是要保留看看高原情况）
25. 【F】近一个月，有用药物助眠的情况吗
26. 【G1】近一个月，白天在干活，吃饭或其他时间有觉得瞌睡吗？
27. 下面的这些事，在最近半年里，在您身上是否发生过
  • 0（从来没有）
  • 1（偶尔）
  • 2（有时）
  • 3（经常）
  • 4（非常频繁）
走到另一个地方，却忘了自己是过去干啥的
会忘记自己有没有锁好门，关好设备
专心做事情的时候，别人跟你说话，是否会有听不见的情况
会忘记跟别人约好的事儿（比如约好见面、办事等）
不小心把有用的东西当垃圾扔了，反而把没用的垃圾留下了
到了商店（小卖部），却忘了自己要买啥？
出门会忘记带钥匙吗
会忘密码（比如手机锁屏、银行卡密码等）
收到快递，却忘了自己买的是啥
会叫错别人的名字
和别人聊天的时候，会一时想不起对方的名字，就算是熟人
会把日子记错
会随手把东西放在不应该在的地方，然后忘记
出门后才想起有东西没拿，又返回去
有东西半天找不到，最后发现就在已经找过的地方
28. 平常是否关注个人的健康状况？
29. 为了改善自己的身体健康状况您有什么建议吗？（会严格匿名）
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