社区居民需求调查问卷

尊敬的逢源街居民:
为了解社区居民对社工服务的需求，诚邀您参与本次需求调查问卷，本次调查采用无记名方式，希望能够得到您的大力支持与合作，以帮助我们作出服务计划，为您及其他社区居民提供更适切的服务。
逢源街“双百工程”社工站
2025年5月
一、基础资料:
1、居住社区:
2、姓名:
3、性别:
4、年龄:
5、所属类别是（可多选）:
6、您患有以下哪些疾病?（可多选）
二、居家安全方面
7、您家中是否存在以下的情况?（可多选）

7.1 、“无”的原因是

8、您家中是否有以下适老设施?（可多选）
8.1 “无”的原因是
9、您希望社工提供哪些居家安全服务?（可多选）
10、影响您参加居家安全改造或居家安全服务的因素是（可多选）:
三、社会支持网络
11、您每月的收入主要来源是?（可多选）
12、您现在有享受哪些政策福利（可多选）?
13、你对政策了解程度?
14、如果你要申请相关政策，会选择到以下哪些地方申请或求助（可多选）
15、您生活中主要的担忧是（可多选）
16、您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友或亲戚?
17、你从亲戚、朋友、邻居获得的支持与帮助是否充足?
18、您在遇到困难时，通常如何解决?
19、你希望社工站提供什么样的服务（可多选）
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