心理咨询预约客户登记表

为了提高咨询效率和咨询质量，咨询前，请您花2分钟如实填写以下个人基础信息！我们承诺对你的信息严格保密！谢谢您的信任！

1. 您的姓名:

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄:

4. 你的学历与职业？

5. 你的身高和体重？

6. 目前，您的主要困惑是？（请选择最困扰您的2-3项）

内心内耗，胡思乱想人际相处困难（老师/同学/同事）自卑，无法接纳自身缺点不知如何解决冲突情绪失控（易怒/低落）自我厌恶嫉妒他人情感关系问题其他：_______

7. 目前，您最主要的感受是（可多选）：

焦虑抑郁/低落愤怒/暴躁自卑嫉妒孤独其他：_______

8. 它的严重程度是？

1-3分（轻微）4-6分（中等）7-10分（严重）

9. 这种情况持续了多久？

1个月以内1-6个月6个月-1年1年以上

10. 是否有以下躯体反应？（可多选）

无失眠/多梦疲惫乏力头痛/头晕心慌/胸闷肠胃不适肌肉紧张/酸痛食欲显著变化其他：_______

11. 目前，您的睡眠质量如何？

良好一般（偶尔失眠）差（经常失眠/早醒）

12. 您是否曾因当前问题在医院或其它咨询机构接受过治疗？

否是（如果“是”，请简要说明：_________________________）

13. 您的咨询目标是？

管理情绪停止内耗改善人际关系提升自信其他：_______

14. 请输入您的手机号码：

15. 您现在的具体困惑是什么？（文字描述）

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