“心暖孕育”公益心理咨询预约登记表

亲爱的准妈妈/新妈妈：


欢迎您迈出关怀自己的第一步。这是一份公益心理咨询预约登记表，旨在帮助我们更好地了解您的情况，并为您匹配最合适的咨询师。您的所有信息都将被严格保密。请放心填写。

第一部分：基本信息（用于联系与初步了解）

1. 姓名（或昵称）：
2. 联系电话：
3. 微信ID/号码：
4. 您目前的阶段是？
5. 您希望通过哪种形式进行咨询？
第二部分：公益心理咨询服务模式与费用说明

为了更有效地支持您的成长，并让公益资源能惠及更多需要的妈妈，我们的“心暖孕育”公益心理咨询采用分阶段支持模式，具体如下：

第一阶段：第1-4次


• 费用：您自行选择的公益阶梯价格(0元，50元，100元， 150元，200元)。

• 目标：此阶段旨在与您建立信任关系，初步评估您的情况，共同聚焦1-2个核心议题，并提供必要的情绪支持和心理教育。

第二阶段：第5-8次


• 费用：按您所选咨询师的标准市场价的五折(50% OFF)收费。

• 条件：顺利完成前4次咨询后，若您与咨询师共同评估认为有继续深入工作的必要，可自动进入此阶段。

• 目标：此阶段将在初步建立的安全关系基础上，对议题进行更深入的探讨和修复，促进更持久的改变与成长。

第三阶段：第9次及以后


• 费用：按您所选咨询师的标准市场价收费。

• 条件：完成8次咨询后，若您仍有持续咨询的愿望，并经与咨询师共同商定。

• 目标：为您提供完全个性化的长期专业心理服务，支持您实现更深远的自我探索与生命成长。

第三部分：咨询背景与期望（用于咨询师做准备）
6. 您希望通过咨询解决的主要困惑或挑战是什么？（可多选）
7. 请用几句话简单描述一下您最近的状况和感受：（例如：最近两周总是想哭，对以前喜欢的事情提不起兴趣，感觉家人不理解我...）
8. 您之前是否接受过心理咨询？

第四部分：知情同意与预约（完成预约流程）

9. 咨询师选择偏好：
10. 您期望的首次咨询时间？
11. 您是如何了解到我们的？
【重要】知情同意与保密协议

在提交此表格前，请您务必阅读并确认以下内容：


1. 保密原则：您在本表中填写的信息及咨询内容将严格保密。但根据法律和伦理规范，在以下情况保密可能被突破：存在自伤或自杀风险、存在伤及他人生命的风险、存在虐待儿童/老人情况、法律要求出示相关信息。

2. 危机情况：如果您当前有强烈的伤害自己或他人的念头，请立即拨打110、120，或前往就近医院的急诊科寻求帮助。本预约表单无法提供危机干预。

3. 信息真实：我承诺所填写的个人信息真实，以便获得有效的帮助。

4. 公益服务模式知情同意：我理解并同意“心暖孕育”公益心理咨询项目采用分阶段服务模式：前4次咨询享受我自行选择的公益阶梯价格。第5-8次咨询，若经双方同意继续，费用将调整为所选咨询师标准收费的五折。第9次及以后的咨询，将按咨询师的标准市场收费执行。我知晓我的咨询师会在每个阶段结束前，与我充分讨论后续的咨询计划与费用变更，我保留自主选择是否继续的权利。
12. 请勾选以示同意：

预约流程：提交本表后，我们的助理将在24小时（工作日）内通过微信或电话与您联系，确认最终咨询时间、费用及方式。

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