社区老年人居家养老服务需求调查问卷

尊敬的先生/女士: 您好，我们正在进行一项关于老年人居家养老服务需求的调查研究，为此，我们拟定了该问卷，敬请您能在繁忙之余 抽出5-10分钟的时间阅读该问卷并作答。衷心感谢您的合作！祝您身体健康！
一、一般资料表
1.您的性别（）
2.您的年龄（）
3.您的文化程度（）
4.您的自理程度（）
5.是否患有慢性病（如:高血压、高血糖、脑梗等疾病）（）
6.您的婚姻状况（）
7.居住方式（）
二．老年人居家养老服务需求调查（包括医疗保健需求、生活照料需求、精神慰藉需求、文娱活动需求等4个维度，每个维度5个问题，每个问题选题与得分为:完全不需要1分， 不太需要2分， 比较需要3分 ，非常需要4分，得分越高需求程度越高）。
（一）医疗保健需求
1.用药指导
2.病后康复指导
3.定期体检
4.健康咨询
5.送药上门
（二）生活照料需求
1.送餐服务
2.开设老年食堂
3.帮助采购物资
4.家务服务
5.起居照料
（三）精神慰藉需求
1.上门聊天
2.儿女经常回家看望
3.与朋友交流沟通
4.心理咨询
5.定期入户探访
（四）文娱活动需求
1.阅读报刊、书籍等
2.棋牌活动
3.团体结伴旅游
4.跳广场舞
5.组织文艺表演
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