肥厚心患者健康状况调查问卷

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1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄（岁）
4. 请输入首次教授门诊就诊时间：
5. 请输入最近一次教授门诊复诊时间：
6. 身高（cm）
7. 体重（Kg）
8. 移动能力：走路是否有困难或需要使用轮椅等辅助设备？
9. 自理能力：是否需要帮助才能洗澡、穿衣、吃饭等？
10. 日常活动：是否因健康问题无法完成日常工作、学习或家务等？
11. 疼痛/不适感：是否感受到疼痛、不适感？
12. 精神/心理状态：是否感到忧虑、沮丧、失落或情绪低落？
13. 请选出你在过去2周内做下列活动时因心力衰竭（呼吸困难、胸痛/胸部不适、头晕/晕厥、心悸、乏力、水肿）所受到的限制程度？
  • 极度受限制
  • 重度受限制
  • 中度受限制
  • 轻度受限制
  • 完全不受限制
  • 因其他原因受限或未做活动
自己穿衣
自己洗澡
平地行走100米
做家务
爬楼梯
慢跑或快走
14. 与2周前相比，你的心衰症状（如呼吸困难/憋喘、胸痛、头晕、乏力或踝部肿胀）有何变化
15. 在过去的2周时间里，当你早上醒来时，有多少次发现你的下肢（脚、脚踝部或腿部）水肿？
16. 做过去的2周，你的下肢（脚、脚踝或腿部）水肿在多大程度上困扰着你？
17. 在过去的2周里，平均有多少次因乏力限制了你的活动能力？
18. 在过去的2周里，你的乏力在多大程度上困扰着你？
19. 在过去的2周里，平均有多少次因为胸闷气喘而限制了你的活动能力
20. 在过去的2周里，你的胸闷气喘在多大程度上困扰着你
21. 在过去的2周里，平均有多少次因胸闷气喘而被迫做起来休息或至少垫高3个枕头来睡觉？
22. 导致心力衰竭症状恶化的原因有很多。如果你的心衰症状越来越严重，你是否知道自己该怎么做，或者该叫谁帮助?
23. 在生活中，你了解如何防止自己的心衰症状继续恶化吗？（例如按时称重、低盐饮食等）
24. 在过去的2周里，你的心力衰竭在多大程度上限制了你享受生活的乐趣？
25. 如果接下来的生活中你的心衰症状一直如此，你会有什么感受?
26. 在过去的2周里，你在多大程度上因为心衰而感到沮丧或情绪低落？
27. 你觉得心力衰竭对你的生活方式有多大影响？请指出在过去2周里，您在参与以下活动时因为心力衰竭所受到的限制程度。
  • 极度受限
  • 重度受限
  • 中度受限
  • 轻度受限
  • 不受限制
  • 不适用或因其他原因不受限
兴趣爱好，娱乐活动
步行或做家务
外出拜访家人或朋友
与爱人的亲密关系
28. 请选出最近2周因心力衰竭做下列活动时所受的限制程度。
  • 经常或完全不能
  • 偶尔有困难
  • 无困难
搬10磅重物（9-10斤）
步行走过房间
从床上或椅子起身
爬10级台阶
29. 过去1年跌倒次数
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