养老院老年慢性病健康状况调查问卷
您好！我们是学校组织的慢性病管理团队，为了更好地了解您的健康状况并提供帮助，想邀请您参与本次简单的健康调查。问卷内容仅用于健康管理参考，我们会对您的信息严格保密。请您根据实际情况回答以下问题，感谢您的配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 血压
4. 血糖
5. 身高 (cm) 体重（ Kg）
6. 您退休前的主要职业类型
工人
农民
机关事业单位人员
企业职员
商业服务人员
自由职业者
其他
7. 您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性支气管炎/肺气肿
关节炎
慢性胃炎/胃溃疡
帕金森病
阿尔茨海默病（老年痴呆）
高血脂
其他慢性病
8. 您是否正在服用慢性病相关药物
是，长期规律服用，请填写服用药物及剂量
是，间断服用，请填写服用药物、用法及剂量
否
9. 您近1年慢性病的控制情况
很好
较好
一般
较差
很差
血压控制情况
血糖控制情况（如有糖尿病）
病情总体稳定情况
10. 目前身体不适有哪些？近1年就医次数
11.
每周运动频率：
无
1-2次
3-5次
≥6次
12.
吸烟状况：
从不
已戒烟
现吸烟
13.
主要食物种类摄入频率（过去1个月）。（以下食物注明进食频率、量）
蔬菜
水果
全谷物（如糙米、燕麦）：
红肉（猪肉、牛肉）：
鱼类/豆制品：
奶制品：
14. 过去您是否有过跌倒经历
有，1次
有，2次及以上
无
15. 您平均每晚的睡眠时间大约是多久，若服用药物，请填写
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
16. 您是否有便秘问题（每周排便少于3次）
经常有
偶尔有
没有
17. 您是否存在尿失禁情况（不自主漏尿）
经常发生
偶尔发生
从未发生
18. 您在日常生活中，关于健康管理方面还有哪些需求或建议？
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