滦州市中医院\n 体重管理评估调查表

1. 身高cm

2. 体重kg

3. BMI=体重kg/身高㎡，例体重70kg，身高170cm，BMI=70/1.7/1.7=24kg/㎡

4. 体脂率：=1.2*BMI+0.23*年龄（周岁）-5.4-10.8*男性1，女性0

5. 腰围cm

6. 血压

7. 血糖

8. 甘油三酯

9. 胆固醇

10. 低密度脂蛋白

11. 高密度脂蛋白

12. 同型半胱氨酸

13. 糖化血红蛋白

14. 尿酸

15. 饮食

规律饮食爱吃零食，垃圾食品暴饮暴食，睡眠加餐节食偏食无规律饮食

16. 运动

不运动无规律运动每周1-2次每周＞2次

17. 睡眠

每天＜6h6-8h＞8h常熬夜

18. 职业类型

轻体力劳动中体力劳动重体力劳动

19. 是否久坐

是否

20. 是否习惯饮水

是否

21. 基础疾病情况

糖尿病/血糖异常高血压心脑血管疾病高尿酸血症高血脂/血脂异常脂肪肝多囊卵巢甲功异常（甲亢/甲减）关节疾病睡眠呼吸暂停激素等特殊用药非酒精性脂肪肝精神神经疾病或用药肿瘤其它

22. 姓名

23. 性别

24. 联系电话

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