农村老年地区调查表

1、您是否觉得记忆力比以前差?
2、您步行400m或登上10阶楼梯是否困难?
3、日常生活活动能力评估（BI）是否正常（无运动障碍、进食、洗漱梳头、穿脱衣、上下床、洗澡、室内活动、上厕所7项均正常，其中有一项不能完全自理则视为日常生活活动能力受损）？
4、既往史诊断有无痴呆。
不确定进行MMSE评估
1.现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）答对一个得一分，最多5分。
2.我们现在在哪:（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层楼）答对一个得一分，最多5分。
3.现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。“皮球”“国旗”“树木”
请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）读对一个一分，最多3分
4.请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93,86,79,72,65。一个一分，最多5分。
5.现在请您说出刚才我让您记住的三样东西?“皮球”“国旗”“树木”语言能力。一个一分，最多3分。
6.（出示手表）这个东西叫什么?最多1分
7.（出示铅笔）这个东西叫什么?最多1分
8.现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（请测试者随意说出一句话测试）最多1分。
9.我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始:“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）一个1分，最多3分。
10.请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。最多1分。（测试者写：闭上您的眼睛）
11.您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）记下所叙述句子的全文。最多1分。
12.（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。最多1分。（测试者随意画一个图案）
第二部分 一般资料
性别
年龄（岁）
步速（m/s）
身高（cm）
体重（kg）
月收入（元）
医保支付类型
吸烟（吸烟半年以上且过去20天吸过烟为吸烟）
饮酒（过去半年内每个月至少饮酒1次为饮酒）
婚姻状况
受教育程度
生活状态
子女探望频率
共病情况（慢性疾病包括：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、陈旧性脑梗死、陈旧性脑出血、骨关节病、骨质疏松症等疾病）几种？
第三部分 问卷1
1、最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车?
2、在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?
3、最近7天内。您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球?请不要包括走路。
4、在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上?
5、最近7天内，您有几天步行（步行指每次至少10分钟以上）?
6、在这其中一天您通常花多少时间在步行上?
7、最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的?
第四部分 问卷2
问卷2
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎很少
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
第五部分 问卷3
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
1.你常感到与周围人的关系和谐吗?
2.你常感到缺少伙伴吗?
3.你常感到没有人可以信赖吗?
4.你常感到寂寞吗?
5.你常感到属于朋友中的一员吗?
6.你常感到与周围的人有很多共同点吗?
7.你常感到与任何人都不亲密吗?
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
10.你常感到与人亲近吗?
11.你常感到被人冷落吗?
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
13.你常感到没有人很了解你吗?
14.你常感到与别人隔开了吗?
15.你常感到当你愿意时你就能找到伙伴吗?
16.你常感到真正有人理解你吗?
17.你常感到羞怯吗?
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗?
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
20.你常感到有人值得你信赖吗?
第六部分 问卷4
  • 没有
  • 1个
  • 2个
  • 3-4个
  • 5-8个
  • 9个及以上
1. 您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系？
2. 您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事？
3. 当你需要时有几个家人/亲戚可以给您提供帮助？
1.您一个月至少能与几个朋友见面或联系？
2. 您能和几个朋友放心地谈您的私事？
3. 当你需要时，有几个朋友可以给您提供帮助？
第七部分 问卷5
  • 非常不符合
  • 不太符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我常担心有什么不好的事情要发生
2.我常感到害怕
3.有时我觉得自己一无是处
4.我很少感到忧郁或沮丧*
5.别人一句漫不经心的话，我常会联系在自己身上
6.在面对压力时，我有种快要崩溃的感觉
7.我常担忧一些无关紧要的事情
8.我常常感到内心不踏实
9.在工作上，我常只求能应付过去便可*
10.一旦确定了目标，我会坚持努力地实现它
11.我常常是仔细考虑之后才做出决定
12.别人认为我是个慎重的人
13.做事情讲究逻辑和条理是我的一个特点
14.我喜欢一开头就把事情计划好
15.我工作或学习很勤奋
16.我是个倾尽全力做事的人
17.尽管人类社会存在着一些阴暗的东西（如战争、罪恶、欺诈），我仍然相信人性总的来说是善良的
18.我觉得大部分人基本上是心怀善意的
19.虽然社会上有些骗子，但我觉得大部分人还是可信的
20.我不太关心别人是否受到不公正的待遇*
21.我时常觉得别人的痛苦与我无关*
22.我常为那些遭遇不幸的人感到难过
23.我是那种只照顾好自己，不替别人担忧的人*
24.当别人向我诉说不幸时，我常感到难过
25.我的想象力相当丰富
26.我头脑中经常充满生动的画面
27.我对许多事情有着很强的好奇心
28.我喜欢冒险
29.我是个勇于冒险，突破常规的人
30.我身上具有别人没有的冒险精神
31.我渴望学习一些新东西，即使它们与我的日常生活无关
32.我很愿意也很容易接受那些新事物、新观点、新想法
33.我喜欢参加社交与娱乐聚会
34.我对人多的聚会感到乏味*
35.我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境*
36.在热闹的聚会上，我常常表现主动并尽情玩耍
37.有我在的场合一般不会冷场
38.我希望成为领导者而不是被领导者
39.在一个团体中，我希望处于领导地位
40.别人多认为我是一个热情和友好的人
第八部分 问卷6
1.近1个月，晚上上床睡觉通常___________点钟
2.近1个月，从上床到入睡通常需要通常________分钟
3.近1个月，通常早上________点起床
4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间______小时（不等于卧床时间）
5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从以下四项中选一项，并在下面划“√”
  • 过去1个月没有
  • 每周平均不足1个晚上
  • 每周平均1-2个晚上
  • 每周平均3个或更多晚上
A.不能在30min内入睡
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
C.晚上有无起床上洗手间
D.不舒服的呼吸
E.大声咳嗽或打鼾
F.感到寒冷
G.感到太热
H.做噩梦
I.出现疼痛
J.其他影响睡眠的事情 如果有，请说明：
如果有其他影响睡眠的事情，请说明（没有则不用填写）：
6.你对过去1个月睡眠质量评分
标题
  • 过去1个月没有
  • 每周平均不足1个晚上
  • 每周平均1-2个晚上
  • 每周平均3个或更多晚上
7.近1个月你用催眠药物的情况
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难？
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