肥胖症及其并发症初筛问卷

1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 体重（kg）
4. 腰围（cm）
5. 您的体重在过去一年内是否明显增加？
6. 您认为导致您体重增加的主要因素是什么？（可多选）
7. 您每周饮用含糖饮料（如可乐、果汁、奶茶等）的频率是？
8. 您的饮食偏好？（可多选）
9. 您每周进行中等强度以上运动（如快走、慢跑、游泳，持续30分钟以上）的次数？
10. 您每天累计静坐（办公、看电视、玩手机）的时间约为？
11. 标题
  • 是
  • 否
是否经常感到异常口渴、饮水增多？
是否小便次数增多，特别是夜尿频繁？
是否容易感到饥饿，饭量很大？
是否在颈部、腋下或腹股沟发现皮肤颜色变深、粗糙（黑棘皮）？
皮肤是否有不明原因的瘙痒，或小伤口不易愈合？ 
是否曾被诊断高血压或测量发现血压偏高？
睡觉时是否打鼾声音响亮、不规律？
家人是否观察到您睡觉时有呼吸暂停（憋气）现象？
早晨起床是否经常感到头晕、头痛？白天是否容易困倦、乏力？
是否有关节（如膝关节、腰部）疼痛，活动后加重？
是否感到手脚发麻、刺痛感或感觉迟钝？
是否因体重问题感到焦虑、沮丧或自信心受挫？
体重是否对您的日常工作或社交活动造成了影响？ 
12. 您是否曾被诊断患有以下疾病？（可多选）
13. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否患有糖尿病，高血压，冠心病，肥胖？
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