农村社区居家养老服务需求与发展问题调查问卷
尊敬的爷爷奶奶：目前我们正在开展一项关于农村社区居家养老服务发展问题的研究。这份调查问卷，主要是了解您对养老服务的需求和接受社区居家养老服务的情况，很高兴您能参与此次问卷调查，您填写的相关内容都会严格保密，请您不要有任何顾虑，放心作答。请在符合您实际情况的选项上打钩。非常感谢您的配合与支持！
您的性别
男
女
您的年龄
60—65岁
66—70岁
71—75岁
76—80岁
81岁以上
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专及以上
您的健康状况
很不健康
不太健康
一般
比较健康
非常健康
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的子女数量
无子女
一个
两个
三个
四个及以上
您当前的月收入
1000元以下
1000-1900元
2000-3999元
4000-4999元
5000元以上
您的居住情况
独自居住
与配偶同住
与子女同住
与配偶、子女同住
其他
子女回家探望频率
经常（每周都有）
偶尔（一月或几月一次）
较少（半年一次）
很少（一年及以上）
从未（无子女或从不探望）
您平时饮食起居由谁照顾
自理
配偶
子女
亲戚
家政人员
村委工作人员
其他
您的主要收入来源是
社会保险或政府补贴
子女赡养
个人收入或储蓄
五保或低保
其他
您的家庭年收入（包括以上所有收入来源）大约在哪个水平
10000元及以下
10001-40000元
40001-70000元
70001-100000元
100001-140000元
140001元及以上
您的家庭年均支出大约在什么水平
8000元以下
8001-20000元
20001-50000元
50001-80000元
80001-110000元
110001元及以上
您认为当前经济来源是否满足养老需要
不能满足
不太满足
不确定
基本满足
完全满足
您的家庭收入稳定程度
非常不稳定
较不稳定
一般稳定
比较稳定
非常稳定
您的家庭收入满意程度
非常不满意
较不满意
一般满意
比较满意
非常满意
您在日常医疗服务中更倾向选择以下哪种医疗机构
大型公立医院
社区卫生服务点
私人诊所
其他
您如何评价当前村委/社区提供的医疗设施及服务体系
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
您需要社区居家养老相关服务吗
需要
不需要
您经常感到孤独寂寞
很不符合
不符合
一般
比较符合
非常符合
您主要照顾者的照料能力能否满足您的需求
完全不满足
不能满足
一般
基本满足
完全满足
您认为参与社区居家养老服务有助于缓解孤独
不认同
不太认同
一般
比较认同
非常认同
您对社区居家养老相关服务是否了解
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
您对社区居家养老服务的相关政策是否了解
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
如果您所在社区的居家养老服务中心提供以下养老服务，您需要吗？
健康保健类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
健康测量
义诊义检
健康资讯
慢性病管理
生活照料类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
助洁
助行
按摩养生
代缴代购
协助就餐
精神慰藉类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
精神关爱
心理疏导
心理讲座
慰问服务
集体庆生
活动开展类服务需求
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
兴趣学习
知识宣传
各类主题活动
组织游玩
我听说过智慧居家养老模式
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我了解智慧居家养老模式具体内容
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我认为智慧居家养老可以满足解决自身养老需求
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我认为智慧居家养老模式有发展价值，值得推广和应用
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我认为智慧居家养老能够有效减轻家庭养老负担和压力
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我对智慧居家养老模式很感兴趣
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我有能力负担智能养老设备的费用（包括安装、使用及后期维修费用）
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我愿意负担智能养老设备的费用（包括安装、使用及后期维修费用）
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
若您比较愿意花钱支付智慧养老产品或服务，您的顾虑主要是
费用高，无力承受
无法及时有效满足养老需求
担心相关服务人员素质低
无法接受和使用智能设备
害怕个人信息泄露
智慧养老服务平台监管存疑
其他
家中通讯设备及网络设备状况良好
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我有使用智能设备和智能手机的基本能力
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我有信心能通过使用智能设备可以获取到养老服务
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我担心参与智慧居家养老会遭到诈骗等情况
非常同意
比较同意
一般同意
不太同意
非常不同意
我担心参与智慧居家养老会泄露个人隐私
非常同意
比较同意
一般同意
不太同意
非常不同意
我担心智慧养老服务平台监管力度不够
非常同意
比较同意
一般同意
不太同意
非常不同意
我担心智慧养老相关服务人员素质不高
非常同意
比较同意
一般同意
不太同意
非常不同意
我担心智慧居家养老无法提供我想要的服务或产品
非常同意
比较同意
一般同意
不太同意
非常不同意
我担心智慧居家养老提供的养老服务或产品质量不好
非常同意
比较同意
一般同意
不太同意
非常不同意
您认为智慧养老模式供给主体应集中于哪方
政府及非营利性组织
企业或营利性机构
其他
如果要推广智慧居家养老模式，您最希望由谁来主导
政府
企业
社会公益组织
村民自发
其他
您认为推广智慧居家养老模式最重要的是
政府支持
人员培训
资金扶持
平台保障
服务水平
老年人接受程度
其他
希望社会在智慧居家养老模式能够提供的服务
完全不需要
不太需要
一般需要
比较需要
非常需要
三餐订送
家务料理
代购采买
家电维修
个人卫生协助
健康智能检测
安全监护系统
居家自助健康
远程医疗会诊
医护上门检查
医院预约挂号
应急救援通道
心理健康咨询
情绪压力疏导
上门陪同照护
亲友远程视频
文化爱好培训
技能知识培训
线上交友平台
娱乐影音点播
未来我可能会参与到智慧居家养老模式当中来
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
未来我会充分利用智慧居家养老模式提供的服务和产品
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
我会主动向身边人推荐智慧居家养老模式
非常不同意
不太同意
一般同意
比较同意
非常同意
您对发展本地农村智慧居家养老服务或者本村养老服务方面还有哪些建议
养老风险感知问卷
养老保险类型
机关事业单位养老保险
企业职工基本养老保险（包含灵活就业人员养老保险）
城乡居民基本养老保险
其他
未参加任何养老保险
医疗保险类型
机关事业单位医疗保险
企业职工基本医疗保险（包含灵活就业人员医疗保险）
城乡居民基本医疗保险
其他
未参加任何医疗保险
您是否认同“养儿防老”观念
否
是
二、养老风险感知影响因素（1 分表示非常不认同，2 分表示不认同，3 分表示一般， 4 分表示认同，5 分表示非常认同，分值越低表示认同度越低）
消极情绪
消极情绪相关表述认同度
非常不认同
不认同
一般
认同
非常认同
您一般会预期最差的情况
您常常因为生活琐事烦恼
您认为生活很艰辛
家庭关系
家庭关系相关表述认同度
非常不认同
不认同
一般
认同
非常认同
您能够从家庭获得切实具体的帮助
您能够从家庭获得感情上的帮助和支持
您能与自己的家庭谈论您的难题
您的家庭能够心甘情愿协助您作出各种决定
社会交往
社会交往相关表述认同度
非常不认同
不认同
一般
认同
非常认同
您的邻居亲友可以为您提供日常生活帮助
您遇到困难时可以求助邻居亲友
您可以向邻居亲友诉说心事和想法
您经常和邻居亲友聊天、散步、打牌等
社区支持
社区支持相关表述认同度
非常不认同
不认同
一般
认同
非常认同
您所在村拥有完善的公共养老设施
您所在村经常举办文化娱乐活动
您所在村的医疗服务能够满足基本需求
政府信任
政府信任相关表述认同度
非常不认同
不认同
一般
认同
非常认同
政府愿意听取老百姓意见
政府制定政策是为老百姓考虑的
政府可以切实保护老百姓利益
政府处理事情是公道恰当的
政府工作人员能力比较强
社会保障制度评价
社会保障制度评价相关表述认同度
非常不认同
不认同
一般
认同
非常认同
社会救助（如低保）可以解除老年生活困境
养老保险制度可以有效帮助您抵御养老风险
医疗保险制度能够有效帮助您抵御健康风险
社会福利可以提高老年生活质量
三、养老风险感知（1 分表示非常不担心，2 分表示不担心，3 分表示一般,4 分表示担心，5 分表示非常担心，分值越低表示担心程度越低）
养老风险感知程度
非常不担心
不担心
一般
担心
非常担心
老了以后没有足够的经济来源保证基本生活
老了以后生大病没有钱治疗
老了以后日常生活无人照料
老了以后生病住院没人陪伴
老了以后不能自理无人照护
老了以后会感到无聊与孤独
老了以后容易被社会孤立和排斥
对于农村养老，您还有哪些其他的看法或建议
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