老年人护理需求与现状调查问卷
1. 您的年龄是？
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
2. 您的文化程度是？
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
3. 您目前的居住状况是？
社区居家养老（与家人同住）
社区居家养老（独居）
农村居家养老（与家人同住）
农村居家养老（独居）
养老机构
其他
4. 您是否患有需要长期照料的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？
是
否
5. 您目前的生活自理能力如何？
完全自理（无需他人帮助）
部分自理（部分日常活动需他人协助）
完全不能自理（大部分或全部日常活动需他人协助）
6. 您主要由谁提供日常照料？
配偶
子女
其他亲属
专业护理人员
社区志愿者
无人照料
7. 您认为目前最迫切的护理需求是？
日常照料（如助餐、助浴、助行）
健康监测
心理陪伴
医疗康复
其他
8. 在日常照料方面，您需要哪些具体服务？
助餐（上门送餐或助厨）
助浴
助行（陪同购物、就医等）
助洁（家庭清洁）
衣物清洗与整理
9. 您希望获得的健康监测服务包括哪些？
定期血压、血糖测量
定期体检
健康状况跟踪与提醒
紧急呼叫与救援服务
用药指导与提醒
10. 您认为心理陪伴服务应包含哪些内容？
日常聊天与情感交流
兴趣爱好培养（如书法、绘画等）
老年群体社交活动组织
心理咨询与疏导
远程视频陪伴（与家人或朋友）
11. 您或您的家人是否有康复护理需求？如有，主要包括哪些？
肢体康复训练
语言康复训练
吞咽功能训练
康复辅具使用指导
家庭康复环境改造建议
12. 您对目前所获得的护理服务整体满意度如何？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
13. 请对以下护理服务的重要性进行评价
不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要
日常基础照料
健康监测与管理
心理情感支持
医疗康复服务
14. 请对您所在社区/农村地区护理资源的充足性进行评价
1
2
3
4
5
专业护理人员数量
护理服务设施完善度
护理服务可及性（如距离、交通等）
15. 当您需要护理服务时，您会优先考虑哪些因素？（请从高到低排序）
A 服务价格
B 服务质量与专业性
C 服务提供者的口碑
D 服务距离的远近
E 服务内容的全面性
16. 您是否了解社区/农村现有的老年人护理政策（如补贴、服务项目等）？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
17. 您能接受的护理服务费用区间是？
每月0-500元
每月501-1000元
每月1001-2000元
每月2001-3000元
每月3000元以上
18. 您是否使用智能设备（如智能手机、智能健康监测设备等）获取护理相关服务或信息？
经常使用
偶尔使用
很少使用
从未使用
19.您认为目前老年人护理服务存在的主要问题是？
服务种类单一
服务价格过高
服务人员专业度不足
服务时间不灵活
宣传推广不到位
其他（请注明：________）
20. 20. 您对改善老年人护理服务有什么具体的建议或意见？ *_________________________________
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