咨询登记表（伴侣咨询）
您好，为保证咨询效果，请如实填写以下信息。
我会遵循相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》的保密原则，妥善保管。
伴侣咨询的问卷分为两个部分：
1、个人信息；
2、伴侣关系信息。
预计填写用时6分钟。
第一部分 个人信息搜集
这部分仅需填写个人相关的信息。
1. 姓名（称呼）
2. 伴侣姓名（称呼）
3. 性别
男
女
其他
4. 年龄
5. 民族
6. 宗教信仰（没有可填无）
7. 教育程度
8. 身份/职业
9. 婚姻状况
10. 子女状况
11. 现居住城市
12. 和谁同住
独居
家人
恋人
合租
室友
其他
13. 近期有无自杀意愿和行为（可多选）
无
只有过想法
有自杀意愿以及详细自杀计划
有自残行为
有自杀行为
其他
14. 是否有过精神科/心理科就诊史？如有，请具体描述
没做过咨询
参加过团体辅导
做过短期心理咨询（半年以下）
做过长期心理咨询（半年以上）
看过精神科医生
有过精神类药物服药史
15. 家族中是否有精神病史？如有，请具体描述
16. 是否有成瘾行为，如酒精、药物、赌博等（吸烟不算）？如有，请具体描述
第二部分 伴侣关系信息搜集
17. 你们在一起多久了？（如已婚，也写一下婚龄）
18. 近三个月你们之间发生的，让你感到非常幸福的一件事
19. 近三个月你们之间发生的，对关系有较大消极影响的一件事
20. 是谁先提出需要伴侣咨询？
我方
对方
21. 以前有没有做过伴侣咨询？有什么样的效果？
22. 为什么选择现在来做伴侣咨询？
23. 目前的关系里，有肢体暴力的冲突吗？严重程度？
如有，是否发生在近半年内？
如有，是单向的还是双向的？
24.
目前的关系里，是否有人正在出轨或外遇？
有
无
我方
对方
25. 希望咨询后能达到什么样的改变？
26. 其他你认为需要或者想要告诉咨询师的事？
关闭
更多问卷
复制此问卷