2025全国心理健康调查项目\n村居信息收集表

基本信息
1.请选择调查点所在地区
2.村/居名称
3.组长姓名
交通状况
1.该村居交通状况包含哪些特征：（可多选）
2.到达村/居委会的主要交通方式：（可多选）
协调状况
1.你在该村/居联系过几位协调人？
（访员注意：请记录你在该村/居联系过的协调人，最多填写五位。超过五位，则选择五位最主要的填写）

2.请记录第一位协调人相关信息

访员注意：

“配合程度和作用”请在以下4项中选择1项填写：1.非常配合且给力；2.一般配合且给力；3.不配合；4.由于村居特点，无论是否配合，协调人作用不大。

“提供帮助具体内容”请在以下4项中选择1项填写：1.帮忙寻找并带领入户；2.帮助劝访；3.帮忙开介绍信；4.提供家户实际联系方式。

第一位协调人姓名
第一位协调人具体职务
第一位协调人联系方式
第一位协调人配合程度和作用（整体评价）
第一位协调人提供帮助具体内容

3.请记录第二位协调人相关信息

访员注意：

“配合程度和作用”请在以下4项中选择1项填写：1.非常配合且给力；2.一般配合且给力；3.不配合；4.由于村居特点，无论是否配合，协调人作用不大。

“提供帮助具体内容”请在以下4项中选择1项填写：1.帮忙寻找并带领入户；2.帮助劝访；3.帮忙开介绍信；4.提供家户实际联系方式。

第二位协调人姓名
第二位协调人具体职务
第二位协调人联系方式
第二位协调人配合程度和作用（整体评价）
第二位协调人提供帮助具体内容

4.请记录第三位协调人相关信息

访员注意：

“配合程度和作用”请在以下4项中选择1项填写：1.非常配合且给力；2.一般配合且给力；3.不配合；4.由于村居特点，无论是否配合，协调人作用不大。

“提供帮助具体内容”请在以下4项中选择1项填写：1.帮忙寻找并带领入户；2.帮助劝访；3.帮忙开介绍信；4.提供家户实际联系方式。

第三位协调人姓名
第三位协调人具体职务
第三位协调人联系方式
第三位协调人配合程度和作用（整体评价）
第三位协调人提供帮助具体内容

5.请记录第四位协调人相关信息

访员注意：

“配合程度和作用”请在以下4项中选择1项填写：1.非常配合且给力；2.一般配合且给力；3.不配合；4.由于村居特点，无论是否配合，协调人作用不大。

“提供帮助具体内容”请在以下4项中选择1项填写：1.帮忙寻找并带领入户；2.帮助劝访；3.帮忙开介绍信；4.提供家户实际联系方式。

第四位协调人姓名
第四位协调人具体职务
第四位协调人联系方式
第四位协调人配合程度和作用（整体评价）
第四位协调人提供帮助具体内容

6.请记录第五位协调人相关信息

访员注意：

“配合程度和作用”请在以下4项中选择1项填写：1.非常配合且给力；2.一般配合且给力；3.不配合；4.由于村居特点，无论是否配合，协调人作用不大。

“提供帮助具体内容”请在以下4项中选择1项填写：1.帮忙寻找并带领入户；2.帮助劝访；3.帮忙开介绍信；4.提供家户实际联系方式。

第五位协调人姓名
第五位协调人具体职务
第五位协调人联系方式
第五位协调人配合程度和作用（整体评价）
第五位协调人提供帮助具体内容
手机网络状况
1.该村居通话信号状况：
住宿状况
1.村居周边住宿设施情况：
其他状况

1.你在该村居访问时，在访问的路上有没有遇到以下比较危险的动物？（可多选）

2.该村居的受访者是否有比较普遍的风俗或禁忌需要未来访员特别注意的？

3.该村居的受访者是否有比较普遍的作息习惯？（可多选）

4.是否遇到影响访问进度的事件？（可多选）

5.若调查点为社区，该社区是否存在保安拦截？
6.若调查点为社区，该社区内单元楼是否有门禁？
7.请总结关于该村/居的整体经验总结、友情提示等内容，传递给下一次追访调查员。

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