“对话真实自我”\n表达性艺术疗愈\n工作坊活动报名表

报名表所有信息遵循保密原则。
1. 姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄：
4. 请输入您的手机号码：
5. 身体健康情况
（良好或若有基础疾病请如实填写，如有隐瞒，责任自负）
6. 有无精神疾病史/家族精神病史？
（内容请如实填写，如有隐瞒，责任自负）
7. 报名者是否正在进行心理咨询，或者有过心理咨询的经历，如果有，请说明什么时间？开始与结束咨询的原因？历时多久？效果如何？
8. 报名者是否参加过其它形式的心理学工作坊？（请列举具体名称，谢谢。）
9. 报名者通过何种渠道获得本次工作坊信息？
10. 紧急联系人+电话+与报名者关系：
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