“彩虹桥”爱心英语角——家长意向与授权调查问卷

尊敬的家长朋友：您好！我是一名幼儿、小学英语教师，同时也是一位神经母细胞瘤患儿的母亲。在与孩子共同抗击病魔的日子里，我深深体会到孩子们在治疗期间的坚韧与对快乐的渴望。为了给病房里的生活增添一抹色彩，我希望能利用自己的专业特长，在每周日为在院治疗的孩子们义务开设一个轻松、有趣的“爱心英语角”。课程将以游戏、音乐、绘本等互动形式为主，旨在激发孩子们对语言的兴趣，让他们在快乐的氛围中暂时忘却病痛。我坚信，知识和快乐是治愈过程最好的伙伴。为确保课程能安全、有效地服务于每一位孩子，并充分尊重您的意愿，请您协助填写以下问卷。您的每一个答案都将帮助我们更好地设计和调整课程。衷心感谢您的支持与信任！发起人：[郑聿珩家长][2025/10/24]

1.您孩子的基本信息

孩子姓名:__________

2. 年龄:__________

您孩子的性别

男女

当前治疗阶段：

化疗中化疗间歇期等待手术骨髓抑制期上免疫治疗期其他

2. 孩子当前身体状况评估（请根据实际情况勾选）

精力较好，可以参与短时间的站立和缓慢活动精力一般，更适合坐着进行手部活动和跟读精力较差，需要卧床或静坐，但可以参与听故事、看图片等被动互动身体状况不稳定，本周暂不适宜参与

3. 孩子的英语基础

零基础，从未接触过有少量基础，认识字母和简单单词有一定基础，可以进行简单的对话

4. 孩子感兴趣的主题（可多选）

动物世界颜色与形状家庭成员和朋友食物与水果数字与字母游戏经典英文儿歌/童谣英文动画片角色（如Peppa Pig, Paw Patrol等）其他：

5. 您认为孩子最能接受的授课方式是?

游戏互动类（如卡片游戏、角色扮演）音乐律动类（唱英文歌、配合简单手势）手工美术类（做英文单词卡片、绘画）绘本故事类（听英文故事、看图画书）

6. 您认为每次课程的合适时长是?

20-30分钟 30-45分钟视孩子当天状态而定

7.安全须知与授权同意（请仔细阅读并勾选）

A.安全与健康须知本人已充分知悉并理解“彩虹桥”周末爱心英语角为纯公益性质的活动，并非医疗行为。本人确认:

1. 我的孩子目前病情相对稳定，经主治医生或主管护士评估，可以参与此类低强度的文娱活动。（强烈建议您课前与医生沟通）2. 我将根据孩子当日的身体状况（如体力、血象指标、情绪等）决定是否参与课程，并承诺不强求孩子。3. 我理解课程中老师会避免剧烈跑跳，但可能会有一些坐姿或站姿的肢体律动。如我的孩子有任何特殊禁忌（如避免某侧手臂用力、需要佩戴口罩等），我会提前告知老师。4. 我会全程陪同或确保有监护人在场，随时观察孩子状态，如孩子感到不适，我将立即带其休息或退出活动。

B. 肖像权与隐私授权，为记录课程的美好瞬间，并用于项目内部留念或（在脱敏后）向医院及社会进行非商业性的公益宣传，我们需要您的授权:

我同意活动组织方在课程期间为我的孩子拍摄照片或视频。我不同意拍摄我的孩子。我将确保孩子在集体合影时位于镜头外。

C. 关于肖像的使用范围，我同意（请单选或复选）：

仅限内部存档，不对外公开。可用于制作项目纪念相册/视频，仅在参与活动的家庭内部传阅。可用于医院内部的宣传栏、公众号等平台进行公益宣传（会隐去孩子姓名、病历等个人隐私信息）。

13. 8.家长姓名：_________

与孩子关系：_________（例如父子、父女、母子、母女等）
联系电话：_________

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