住院共病老年人心理健康情况调查

尊敬的老年朋友/家属:
         您好!我们正在进行一项关于住院老年朋友身心健康状况的调查研究,旨在了解您的情绪状态及相关影响因素,以便为改善医疗服务、促进您的身心健康提供科学依据。
       本问卷采用匿名方式,所有信息将严格保密,仅用于整体统计分析,不会对您个人造成任何影响。您的参与完全自愿,您可以随时选择退出。填写整个问卷大约需要15-20分钟。问卷内容涉及您的基本情况、身体状况和情绪感受。答案没有对错之分,请根据您的真实情况填写。
       恳请您在身体状况允许时,根据近两周内的感受如实填写。如有任何疑问,可随时询问我们的研究人员。
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 居住情况
6. 您的家庭月收入
7. 您的主要经济来源
8. 您目前同时患有几种医生确诊的慢性疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病):
9. 根据您的病史,您主要患有以下哪几种慢性疾病?
10. 您近一年内住院次数为
11. 您的患病时长为
12. 您的日常生活自理能力如何?
老年抑郁量表
13. 你对生活基本满意吗
14. 你是否放弃了许多活动和兴趣爱好
15. 你是否觉得生活空虚?
16. 你是否常感到厌倦?
17. 你是否大部分时间感觉精神好?
18. 你是否害怕有不幸的事情落到自己的头上?
19. 你是否大部分时间感到快乐?
20. 你是否常感有无助的感受?
21. 你是否愿意待在家里而不去做那些新鲜事。
22. 你是否觉得记忆力比大多数人差?
23. 你是否认为现在活着很惬意?
24. 你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
25. 你是否觉得你的处境没有帮助?
26. 你是否觉得大多数人处境比你好?
27. 你集中精力有困难吗?
28. 抑郁程度
社会支持量表
29.  您有多少关系密切,可以得到他们支持和帮助的朋友?
30.  近一年来,您:
31. 您与邻居:
32. 您与同事:
33. 从家庭成员得到的照顾与支持
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
34. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:(可多选)
35. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:(可多选)
36.  您遇到烦恼时的倾诉方式:
37. 您遇到烦恼时的求助方式:
38. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
39. 社会支持量表得分
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