某基层三级医院肺癌术后化疗患者主要照顾者负担现状调查问卷
亲爱的患者家属：
您好！为了深入了解肺癌术后化疗患者主要照顾者的负担现状，以便更好地制定针对性的干预措施提供依据，我们开展了此次调查。本次调查采用匿名形式，调查严格遵守自愿、保密等原则。所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写，非常感谢您的配合！
第一部分 基本信息
您的年龄
请选择
您的性别
男
女
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
您的健康状况
良好
一般
较差
有慢性疾病
家庭人均月收入
＜2000元
2000-5000元
5001-8000元
＞8000元
持续照顾时间
请选择
与患者的关系
配偶
子女
父母
其他亲属
您对肺癌术后化疗知识的了解程度
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
第二部分 护理负担评估（Zarit量表）
您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，因病人的行为而感到为难?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友之间的关系?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您对病人的将来，感到担心吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，病人依赖于您?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
当病人在您身边时，您感到紧张吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，除去您的个人花费，您没有余钱用于护理病人?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，你有可能花更多的时间护理病人?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
你是否希望，能把病人留给别人来照顾?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
你对病人有不知如何是好的情形吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
你认为应该为病人做更多的事情是吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
你认为在护理患者上您能做得更好吗?
没有（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
综合来看您怎样评价自己在护理上的负担?
无
轻
中
重
极重
关闭
更多问卷
复制此问卷