淄博市淄川区农村养老问题调查问卷
尊敬的受访者:
您好！我是河北科技师范学院农村发展专业的研究生，本次开展对淄博市淄川区农村养老现状展开调查，希望您可以如实回答，本次问卷调查采用匿名形式，问卷结果仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息，感谢您的配合！
一、基本信息
1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄
A.60-70岁
B.70-80岁
C.80-90岁
D.91岁及以上
3.您的受教育程度
A.没上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专及以上
4.您的婚姻状况
A.已婚
B.离异
C.丧偶
D.未婚
5.您的子女数量
A.无子女
B.1个
C.2个
D.3个及以上
6.您的居住情况
A.自己居住
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.在养老机构居住
二、经济情况
1.您的月收入
A.300元及以下
B.300-500元
C.501-1000元
D.1000元以上
2.您的主要收入来源（可多选）
A.务农/务工收入
B.子女赡养
C.基础养老金收入
D.退休金收入
E.其他
3.您的月支出
A.500元及以下
B.501-1000元
C.1001-1500元
D.1500元以上
4.您主要支出在哪些方面（可多选）
A.生活费用
B.医疗费用
C.人情往来
D.补贴子女/孙辈
E.其他
5.您每月能领到多少养老金
A.165元/月
B.170元/月
C.175元/月
D.其他
203元/月
204-250元/月
三、医疗情况
1.您的健康状况
A.健康
B.良好
C.一般
D.较差
2.您是否患有以下慢性疾病（可多选）
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.颈椎/腰椎疾病
E.其他
3.您主要的就医地点
A.村卫生室
B.镇卫生院
C.区级医院
D.市级及以上医院
4.您多久体检一次
A.一年/不足一年一次
B.两年一次
C.三年一次
D.从不体检
5.您是否参加了城乡居民医保
A.是
B.否
6.您的医疗费用主要由谁承担（可多选）
A.城乡居民医保
B.自己
C.子女
D.自己与子女共同承担
7.您目前在就医过程中遇到的困难有哪些（可多选）
A.医院距离远，交通不便
B.医疗费用高，难以承担
C.缺乏陪伴，独自就医困难
D.医疗水平一般
E.其他
8.您对目前医疗情况的满意程度
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
四、精神慰藉情况
1.您的子女多久回来看您一次
A.每天
B.每周
C.每月
D.半年
E.一年及以上
2.您平时的娱乐方式有哪些（可多选）
A. 看电视/听广播
B.下棋、打牌
C.聊天
D.散步
E.其他
3.您的子女多久和您联系一次
A.每天
B.每周
C.每月
D.联系较少
4.您是否经常感到孤独
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.从不
5.如果您有烦心事主要向谁倾诉
A.配偶
B.子女
C.邻居/朋友
D.其他
6.您希望村里增加的娱乐活动有哪些（可多选）
A.文艺表演
B.体育比赛（如乒乓球、羽毛球等）
C.健康讲座
D.其他
五、养老方式
1.您目前主要的养老方式
A.家庭养老
B.互助养老
C.机构养老
D.自我养老
E.其他
2.您的日常起居主要是由谁来照顾
A.自己
B.配偶
C.子女
D.机构工作人员
E.其他
3.您更倾向于哪种养老方式
A.家庭养老
B.互助养老
C.养老机构养老
D.自我养老
E.其他
4.您是否愿意去机构养老
A.愿意
B.不愿意
5.如不愿意，原因有哪些（可多选）
A.费用高
B.传统家庭观念
C.邻里/朋友往来
D.其他
6.您能够接受每月养老的费用是
A.500元以下
B.500-1000元
C.1000-2000元
D.2000元以上
7.您希望改进的养老服务有哪些（可多选）
A.完善养老的基础设施
B.提供更加便捷的医疗服务
C.组织更多适合老年人的文化娱乐活动
D.给予老年人更多经济补贴
E.其他
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