乡村振兴背景下留守老人与儿童生存现状调查问卷
一、基本信息
1. 您的身份是？
留守老人（60岁及以上）
留守儿童（6-15岁）
留守儿童监护人（如祖辈、亲戚）
村干部/教师
2. 您所在的村庄类型是？
经济较好（有工厂/特色产业）
经济中等（以农业为主）
经济较差（交通不便，资源少）
二、留守老人部分（仅老人或监护人填写）
3. 您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
4. 您的月收入主要来源是？（可多选）
养老金（每月约____元）
子女汇款（每月约____元）
农业收入（如种地、养殖）
政府补贴（如低保、五保）
其他：
5. 您最近一年是否因生病未及时治疗？
是（原因：
药太贵
行动不便
觉得病不严重）
否
6. 您平时如何排解孤独？
和邻居聊天
参加村集体活动
看电视/听广播
很少与人交流
其他：
三、留守儿童部分（仅儿童或监护人填写）
7. 您的年龄是？
6-9岁
10-12岁
13-15岁
8. 您的作业主要由谁辅导？
父母（通过电话/视频）
祖辈（不会辅导）
哥哥姐姐
自己完成
无人辅导
9. 您是否感到孤单或不开心？
经常
偶尔
很少
从不
10. 您是否遭遇过以下情况？（可多选）
被同学欺负（言语/肢体）
独自在家或外出时感到害怕
溺水/交通事故等意外伤害
其他：
四、政策与支持部分
11. 您是否了解以下政策？（可多选）
新农合医保（看病报销）
留守儿童营养餐计划
农村低保/五保
乡村振兴产业扶持
都不了解
12. 您认为当前最需要改善的是？（）
增加收入
改善医疗条件
提供课后辅导
建设老年活动中心
加强安全保护
其他：
五、开放性问题
13. 您对政府或社会有什么建议或期待？
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