万和科唯可回访
1. 您的所属门店
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4. 患者开始服用科唯可的日期:
5. 患者性别:
男
女
6. 患者年龄段:
18~25
26~30
31~40
41~50
51~65
65以上
7. 回访所属阶段
服用第三天
服用第七天
8. 用药期间是否按说明服用了
按时服用
漏服1次
漏服2次或以上
9. 是否按建议的睡前30分钟服用
是
否
10. 是否预留了7个小时的睡眠时长
是
否
11. 服药前是否饮酒或高脂饮食
是
否
12. 服用后,睡前是否使用电子设备
是
否
13. 服用科唯可,您最期待改善以下哪个问题
入睡困难
早醒/易醒
改善日间功能,降低日间疲倦感
14. 服用达利雷生后的总体感受
很满意
比较满意
一般
其他
15. 过往有服用哪些助眠产品
褪黑素类
中成药类
中药调理
苯二氮卓类/非苯二氮卓类
无
16. 服用后,您感觉最明显的变化是什么
入睡时间缩短
睡眠质量提高
白天精神状态更好
没有感受到改善
其他
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