病人治疗/检查前健康评估问卷（顿心妍制）

尊敬的患者：

您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。

主治医生XXX

2025年10月30日

一、基本信息
1. 姓名:_________ 职业:_________
2. 年龄范围:
3. 性别:
4. 联系方式:
二、健康状况
5. 您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?（请简要描述）
6. 您是否患有以下慢性疾病?
7. 您是否有过敏史?
8. 若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况:
9. 您是否正在服用任何药物?
10. 如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量:
三、生活习惯
11. 您是否经常进行体育锻炼?
12.

您是否有吸烟、饮酒习惯？

  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 已戒
吸烟
饮酒
四、治疗/检查准备
13. 您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?
五、心理状况
14. 您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
15.

您所在的省市区：

16.

您对我们的调研方式的满意程度：

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