儿童认知功能和心理健康测评知情同意

尊敬的家长：
您好！
为更科学地了解儿童的发展情况，我们将开展一项围绕记忆、注意等方面的认知能力和心理健康测评，并邀请您和孩子的参与。测评全程约50分钟，在学校通过一些轻松有趣的电脑按键游戏进行，过程安全无压力。同时，孩子和家长也需要分别填写一些问卷。我们承诺对所有信息严格保密。测评不收取任何费用，并尊重您和孩子随时退出的权利。完成测评后，我们会将测评结果反馈给您。
点击“同意”后，代表您已充分了解测评内容及相关权益，并自愿同意孩子参与。之后页面将跳转至家长问卷部分，请您先行填写。如有疑问，欢迎随时向我们提出。
感谢您的支持与配合！
1. 您是否同意孩子参与本次测评
一、基本信息填写：
2. 孩子姓名：
3. 孩子性别：
4. 孩子出生日期：
5. 孩子班级：
6. 填写人和孩子的关系：
7. 联系方式（请您填写您的微信或邮箱，用于发送反馈）：
请选择符合您孩子实际情况的选项：
8.
请问您的孩子是否患有器质性疾病（如：心脏疾病、脑部疾病等）？
9.
请问您的孩子是否患有或曾经患有精神疾病(例如：注意缺陷与多动障碍、自闭症、抑郁等)？
10.
请问您的孩子是否正在服用精神类药物，或正在进行心理咨询与治疗？
11.
请问孩子的直系亲属（父母或祖父母）是否患有或曾经患有精神疾病？
二、家庭基本信息

1.看护者信息：
1）受教育程度
12. 妈妈
13. 爸爸
14. 其他看护者
2）工作性质
15. 妈妈
16. 爸爸
3）月收入情况
17. 妈妈
18. 爸爸
19.

想象下方这个梯子代表了中国人所处的阶层地位：

在梯子的最顶端，是最高层的人——他们有最多的钱，受过最多的教育，并且他们的工作给他们带来最多的尊重。在梯子的最底端，是最低层的人——他们有最少的钱，受过很少的教育或者没有受过教育，没有工作或者工作是别人不愿意做的或不受尊重的。

您认为您的家庭可能会在这个梯子的什么位置，在滑块上滑动到相应的数字。


底端(1)
顶端(10)
2.电子媒介使用情况
20.

1) 孩子从_________个月开始接触电子屏幕（例如：看电视、手机、电脑、学习机等基于屏幕的电子设备）。

21.

2) 您会严格控制孩子现在看电视或接触电子设备的时间吗？

22.

2) 孩子现在平均每天看电视和使用其他电子屏幕的时间(手机、电脑等)？

以教育为目的的使用时间：周一至周五_________分钟/天
以教育为目的的使用时间：周末_________分钟/天
非教育目的的使用时间： 周一至周五_________分钟/天
非教育目的的使用时间：周末_________分钟/天
孩子单独使用的时间： 周一至周五_________分钟/天
孩子单独使用的时间：周末_________分钟/天
家长陪同使用的时间： 周一至周五_________分钟/天
家长陪同使用的时间：周末_________分钟/天
23.

孩子现在在做其他活动时(例如，玩玩具、做作业等)，家中电视或其他电子屏幕开着的时间(此时儿童能听到声音或者看到画面) ？

 周一至周五_________分钟/天
周末_________分钟/天
三、孩子情况
24. 下面是一些描述孩子行为的句子，请根据您的孩子在现在或最近半年中的真实情况来仔细阅读每句话，请选择符合您孩子实际表现的选项。
  • 不符合
  • 有点符合
  • 非常符合
1. 爱和别人争论
2. 需要别人经常注意自己
3. 未经父母同意喝酒
4. 在家里、学校或其他地方不守规矩
5. 有性方面的问题
6. 常常哭叫
7. 欺负别人，或残忍地对待别人
8. 吸烟、咀嚼烟草或闻烟草的气味
9. 不是为治病而吃药(不包括烟和酒)
10. 毁坏自己的东西
11. 毁坏家里的东西或别人的东西
12. 在家里不听话
13. 在学校不听话
14. 做了不良行为以后并不感到内疚
15. 害怕某些动物、某些东西或某些地方(不包括学校)
16. 怕去上学
17. 怕自己想坏事或做坏事
18. 觉得或抱怨没有人喜欢自己
19. 觉得自己没用，有自卑感
20. 爱打架
21. 和爱惹麻烦的孩子混在一起
22. 对性的问题想得太多
23. 喜欢一个人单独呆在一边，不愿意和别人在一起
24. 说谎，骗人
25. 神经过敏，容易紧张
26. 过度恐惧或焦虑
27. 过分感到内疚，总是觉得自己有错
28. 对别人进行身体攻击(如打人、踢人、咬人等)
29. 他(她)喜欢的东西非常少
30. 觉得自己必须十全十美
31. 喜欢和比他(她)大的孩子一起玩
32. 不愿和别人讲话
33. 从家里跑出去，离家出走
34. 经常尖叫
35. 有事憋在心里不说出来
36. 害羞，容易难为情
37. 放火
38. 说过自杀
39. 腼腆，胆小
40. 退缩，不合群
41. 偷家里东西
42. 在外面偷东西
43. 固执，绷着脸，容易发怒
44. 情绪会突然变化
45. 常常生气
46. 多疑
47. 骂人，说脏话
48. 忧心忡忡，担心很多事
49. 常常招惹、戏弄别人
50. 乱发脾气，脾气暴躁
51. 威胁恐吓别人
52. 逃学
53. 不活跃，动作迟缓，没精神
54. 不快乐、悲伤或郁郁寡欢
55. 说话声音特别大
56. 故意摔坏东西
25. 如您有疑问，可在此向我们提出：

感谢作答！

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