基于交叉滞后模型对老年慢性阻塞性肺疾病患者恐惧疾病进展与心理痛苦的纵向轨迹研究
第1部分 一般资料调查
住院号:
姓名
1.性别:
男
女
2.年龄:
60~69
70~79
80~89
90及以上
3.婚姻状况:
已婚
未婚或离异或丧偶
4.文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
5.家庭月收入:
<2000
2000~3999
4000~5999
6000及以上
6.吸烟情况:
从不吸烟
吸烟
超过30天不吸烟
7.照护者类型:
配偶
子女
保姆及其他
8.医保类型:
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
9.每晚睡眠时长:
10.一年内有无跌倒史:
有
无
11.一年内症状急性加重次数:
0次
1次
2次
3次及以上
12.COPD病程:
<1年
1~5年
6~10年
>10年
13.COPD分级:用力肺活量(FVC)第一秒用力呼气容积（FEV1）
GOLDI级(轻度):FEV1/FVC<70%
FEV1>80%
GOLDI级(中度):FEV1/FVC<70%
50%<FEV1<80%
GOLDI级(重度):FEVI/FVC<70%
30%<FEV1<50%
GOLDIV级(极重度):FEVI/FVC<70%
FEV1<30%
14.合并慢病数:
0种
1种
2种
3种及以上
第2部分 恐惧疾病进展
1.想到疾病可能会进展，我变得焦虑
从不
很少
有时
经常
总是
2.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
从不
很少
有时
经常
总是
3.我害怕此病引起的疼痛
从不
很少
有时
经常
总是
4.因病降低工作效率的想法使我烦恼
从不
很少
有时
经常
总是
5.当我焦虑时会有一些身体不适(如心跳加快、胃痛、紧张等)
从不
很少
有时
经常
总是
6.我担心我的病可能会传给我的孩子
从不
很少
有时
经常
总是
7.我的日常生活可能不得不依靠陌生人,这使我焦虑
从不
很少
有时
经常
总是
8.我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜好
从不
很少
有时
经常
总是
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
从不
很少
有时
经常
总是
10.我担心药物会损毁我的身体
从不
很少
有时
经常
总是
11.我担心如果我发生什么事儿，家庭会怎么样
从不
很少
有时
经常
总是
12.因病可能无法工作的想法使我烦恼
从不
很少
有时
经常
总是
第3部分 心理痛苦
1.心理痛苦温度计
心理痛苦温度计
0
10
1.实际问题
无时间精力照顾孩子/老人
无时间精力做家务
经济问题
工作/上学
交通出行
周围环境
无
2.交往问题
与孩子/老人相处
与亲友相处
与老伴相处
与医务人员相处
无
3.情绪问题
抑郁
孤独
报忧
悲伤
恐惧
紧张
睡眠
对日常活动丧失兴趣
记忆力下降/注意力下降
无
4.身体问题
外形/形体
呼吸
便秘
进食
水肿
头晕
口腔疼痛
洗澡/穿衣
排尿改变
腹泻
疲乏
发烧
消化不良
恶心
鼻子干燥/充血
性
手/脚麻木
疼痛
皮肤干燥
身体活动受限
无
5.宗教/信仰问题
宗教/信仰问题
无
第4部分
改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷
呼吸困难评级
0级 只有在剧烈运动的时候才会感到呼吸困难
1级 在着急的时候或走缓坡的时候会感到呼吸困难
2级 因为按自己的步伐走路时气短或必须停下来休息所以走路比同龄人慢
3级 步行100米左右或几分钟后就要停下来休息
4级 因呼吸困难不能离家或穿衣脱衣时出现呼吸困难
第5部分
慢性阻塞性肺疾病病人生活质量问卷(CAT)
1. 关于咳嗽症状的评分:
我从不咳嗽(
0
)
我总是在咳嗽(
5
)
2.关于咳痰症状的评分:
我一点痰液没有(
0
)
我有很多很多痰(
5
)
3.关于胸闷感觉的描述:
我没有任何胸闷的感觉(
0
)
我有很严重的胸闷感觉(
5
)
4.关于爬坡或上1层楼梯时的描述:
没有气喘的感觉(
0
)
感觉严重喘不过气来(
5
)
5.关于在家里面的描述:
能够做任何事情(
0
)
做任何事情都很受影响(
5
)
6.关于患有肺部疾病外出时的描述:
对外出很有信心(
0
)
对离开家一点信心都没有(
5
)
7.关于睡眠的描述:
睡眠非常好(
0
)
由于有肺部疾病，睡眠相当差(
5
)
8.关于精力的描述:
我精力旺盛(
0
)
我一点精力都没有(
5
)
第6部分 领悟社会支持量表
1.在我遇到问题时，有些人(领导、亲戚、同学)会出现在我身旁。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
2.我能够与他人(领导、亲戚、同学)共享快乐与忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
5.当我有困难时，有些人(领导，亲戚，同学)是安慰我的真正源泉。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
6.我的朋友能真正地帮助我。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
10.在我的生活中，有些人(领导，亲戚，同学)关心着我的感情。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
12.我能与朋友们讨论自己的难题。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
第7部分
1.我感到紧张(或痛苦)
根本没有
有时
大多数时候
几乎所有时候
2.我对以往感兴趣的事情还是感兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
根本没有
有一点，但并不使我苦恼
是有，但并不太严重
非常肯定和十分严重
4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
现状已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
5.我的心中充满烦恼
偶然如此
时时，但并不经常
常常如此
大多数时间
6.我感到愉快
大多数
有时
并不经常
根本没有
7.我能够安闲和轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
我仍像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做到的那样关心
肯定
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
根本没有
并不很多
是不少
确实非常多
10.我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
11.我突然发现恐慌感
根本没有
并不经常
时常
确实很经常
12.我好像感到情绪在逐渐低落
根本没有
有时
很经常
几乎所有的时间
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
根本没有
有时
很经常
非常经常
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
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