11月

1. 您初到病房时，对护理人员的接待
2. 住院后是否有人向您介绍住院须知（如病房环境，主管医护人员）
3. 护士长能够深入病房了解情况或征求您的意见
4. 住院期间，您对护理人员的服务态度是否满意（如提出的问题是否耐心解答）
5. 住院期间，您对护理人员的技术操作水平
6. 当需要护士帮助时，按呼叫器后，护士是否及时处理
7. 当护士为您进行治疗时，是否告诉您治疗的目的及注意事项
8. 护士在向您讲解有关您病情的健康知识和促进健康的方法发面，您满意吗
9. 在为您进行治疗和护理时，护士能保护您的隐私并主动为您提供适当的遮蔽
10. 护士是否随时巡视病房
11. 您对护理人员的医德医风
12. 您对所在病房的环境（安静、整洁、舒适、温馨、安全）
13. 您对住院期间，您对本病护理服务的总体评价
14. 住院期间，您最满意的护士
15. 住院期间，您最不满意的护士
16. 当护士为您输液时，穿刺几次成功
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