癌症患者生命质量测定量表-脑肿瘤模块（QLICP-BN）

尊敬的受访者:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来填写这份问卷。本次问卷旨在调查脑肿瘤患者的实际健康状况，您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。问卷答案没有对错之分，请您根据自已的真实感受作答。您的信息我们也会进行保密，请您放心，再次感谢您的支持与配合！
您的年龄段
您的性别
文化程度
脑膜转移病程
肿瘤原发灶
机体功能领域

基本生理机能侧面

1.我能轻松地完成基本的日常生活活动，如吃饭、穿衣。
2.我能轻松地完成一些日常的体力活动，如爬楼梯、提重物。
3.我睡眠良好。
4.我有足够的精力从事日常活动。
移动与活动能力侧面
5.我能轻松地移动，如散步、站立、坐下。
6.我能轻松地上下床。
7.我能轻松地外出活动。
8.我能轻松地完成日常的娱乐活动。
心理功能领域
认知侧面
9.我的记忆力很好。
10.我能集中注意力做事情。
11.我思考问题很清晰。
情绪侧面
12.我感到情绪稳定。
13.我感到心情愉快。
14.我感到乐观。
意志侧面
15.我有信心战胜疾病。
16.我能积极主动地配合治疗。
17.我能坚持完成自己想做的事情。
社会功能领域
人际交往侧面
18.我与家人或朋友的关系融洽。
19.我能与他人正常交流。
20.我能得到家人或朋友的关心和支持。
社会支持与保障侧面
21.我对自己的经济状况感到满意。
22.我能得到社会的帮助和支持。
23.我对医疗保障感到满意。
社会角色侧面
24.我能正常履行自己的家庭角色。
25.我能正常履行自己的工作角色或学习角色。
26.我能正常参与社会活动。

共性症状及副作用领域

共性症状侧面
27.我感到疼痛。
28.我有乏力的感觉。
29.我有食欲不振的现象。
30.我有恶心、呕吐的症状。
共性副作用侧面
31.我有脱发的现象。
32.我有皮肤瘙痒的症状。
脑肿瘤特异模块领域
感觉问题侧面
33.我看东西有重影。
34.我看东西模糊不清。
35.我有耳鸣的现象。
认知障碍侧面
36.我觉得自己很难记住新的信息。
37.我觉得自己很难理解别人的意思。
38.我觉得自己很难做出决策。
运动与控制障碍侧面
39.我觉得自己走路不稳。
40.我觉得自己容易摔倒。
41.我觉得自己肢体力量不如以前。
42.我觉得自己的平衡感变差了。
43.我觉得自己的动作协调性变差了。
44.我觉得自己的书写能力不如以前。
45.我觉得自己的吞咽能力不如以前。
46.我觉得自己的言语表达能力不如以前。
47.我觉得自己的眼球运动不如以前灵活。
再次感谢您对本次调查的支持与配合！如果您在填写问卷过程中有任何疑问或建议，请随时与我们联系。
更多问卷 复制此问卷