匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
下面一些问题是关于您最近一周的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一周白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要自己填写。
姓名：
性别：
床号：
4. 1.在最近一周中，您晚上上床时间睡觉时间通常是（请按24小时制填写）
上床睡觉的时间是___点___分
2. 过去一周您每晚通常需要多长时间（分钟）才能入睡？
≤15分钟
16~30分钟
30~60分钟
＞60分钟
6. 3. 过去一周每天早上通常什么时候起床？（请按24小时制填写）
起床时间___点___分
7. 4. 过去一周，您每晚实际睡眠的时间有多少？
每晚实际睡眠的时间___小时___分钟
5.过去一周您是否因为以下问题而经常睡眠不好？（适用于问题5A~5J、6、7、8、9）
5A.不能在30分钟内入睡
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5B. 在晚上睡眠中醒来或早醒
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5C. 晚上有无起床上洗手间
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5D. 不舒服的呼吸
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5E. 大声咳嗽或打鼾
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5F. 感到寒冷
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5G.感到太热
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5H. 做恶梦
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5I. 出现疼痛
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
5J. 其他影响睡眠的事情（如果有，请说明）
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
6. 您对过去一周睡眠质量总的评价
（1）非常好
（2）尚好
（3）不好
（4）非常差
7. 近一周您使用催眠药物的情况
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
8. 过去一周您在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
（1）过去1周没有。
（2）每周平均不足1个晚上。
（3）每周平均有1~2个晚上。
（4）每周有平均3个或更多晚上。
9. 过去一周您在积极完成事情上有无困难？
（1）没有困难
（2）有一点困难
（3）比较困难
（4）非常困难
10. 您是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？
最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。
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