儿童心理健康调查问卷
亲爱的小朋友,你们好:
请按照自己的实际情况填写以下问题,填写的内容将会保密,仅作为研究所需。
第一部分
1. 当我想感受一些积极的情绪(如快乐或高兴)时,我会改变自己思考问题的角度。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
2. 我不会表露自己的情绪。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
3. 当我想少感受一些消极的情绪(如悲伤或愤怒)时,我会改变自己思考问题的角度。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
4. 当感受到积极情绪时,我会很小心的不让它们表露出来。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
5. 在面对压力情境时,我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
6. 我控制自己情绪的方式是不表达它们。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
7. 当我想多感受一些积极的情绪时,我会改变自己对情境的考虑方式。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
8. 我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
9. 当感受到消极的情绪时,我确定不会表露它们。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
10. 当我想少感受一些消极的情绪时,我会改变自己对情境的考虑方式。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
第二部分
1. 我很了解自己的人生意义。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
2. 我正在寻找某种使我的生活有意义的东西。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
3. 我总是在寻找自己的人生目标。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
4. 我的生活有很明确的目标感。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
5. 我很清楚是什么使我的生活感觉起来是重要的东西。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
6. 我已经发现了一个令人满意的人生目标。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
7. 我一直在寻找某样能使我的生活感觉起来是重要的东西。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
8. 我正在寻找自己人生的目标和“使命”。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
9. 我的生活没有很明确的目标。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
10. 我正在寻找自己人生的意义。
完全不同意
1
2
3
4
5
6
7
完全同意
第三部分
1 我目前的生活大致符合我理想的生活状态。
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
2 我的生活状态很好。
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
3 我对自己的生活感到满意。
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
4 到目前为止,在生活中我已经得到了我所想要的东西。
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
5 如果可以重新选择,我也不会对现在的生活做出任何改变。
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
第四部分
1.我感到很幸福
从不
1
2
3
4
经常
2.我对自己感到很满意
从不
1
2
3
4
经常
3.我感觉生活是令人愉快的
从不
1
2
3
4
经常
第五部分
1.对我来说,停止思考某个目标并放手是很容易的。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
2.我会在很长一段时间里执着于某个目标,无法放手。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
3.如果我必须停止追求一个重要目标,我能迅速减少对它的投入。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
4. 一旦我下定决心要实现一个目标,我就很难停止为之努力。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
5.我会寻找其他有意义的目标。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
6.我会说服自己,我还有其它有意义的目标要去追求。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
7.我开始着手于其他新的目标。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
8.我发现很难对新目标产生兴趣。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
9.我学会了像享受那个不得不放弃的目标一样,去享受其他目标。
完全不同意
1
2
3
4
5
完全同意
第六部分
1. 我尝试对别人友善,并关心他们的感受
不真实
有点真实
完全真实
2. 我不能安定,不能长时间保持静止
不真实
有点真实
完全真实
3. 我经常头痛、肚子痛或是恶心
不真实
有点真实
完全真实
4. 我经常与他人分享(食物、游戏、笔等等)
不真实
有点真实
完全真实
5. 我容易觉得很愤怒,并常发脾气
不真实
有点真实
完全真实
6. 我宁愿一个人,不愿和同龄人呆在一起
不真实
有点真实
完全真实
7. 我通常依照吩咐做事
不真实
有点真实
完全真实
8. 我有很多担忧
不真实
有点真实
完全真实
9. 如有人受伤、沮丧或感到不适,我都乐意帮忙
不真实
有点真实
完全真实
10. 当坐着时,我持续不断地摆弄手脚或扭动身子
不真实
有点真实
完全真实
11. 我有一个或几个好朋友
不真实
有点真实
完全真实
12. 我经常与别人争斗,使别人依我想法行事
不真实
有点真实
完全真实
13. 我经常不快乐,心情沉重或流泪
不真实
有点真实
完全真实
14. 其他与我年龄相近的人一般都喜欢我
不真实
有点真实
完全真实
15. 我容易分心,不能全神贯注
不真实
有点真实
完全真实
16. 我在新的环境中会感到紧张,很容易失去自信
不真实
有点真实
完全真实
17. 我会友善地对待比我年纪小的孩子
不真实
有点真实
完全真实
18. 我经常被指撒谎或不老实
不真实
有点真实
完全真实
19. 其他小孩或青少年常针对或欺负我
不真实
有点真实
完全真实
20. 我经常自愿帮助别人(父母、老师、同学)
不真实
有点真实
完全真实
21. 我做事情前会思考
不真实
有点真实
完全真实
22. 我从家中、学校、或别处拿取不属于我的物件
不真实
有点真实
完全真实
23. 我与成年人相处较与同年纪的人相处融洽
不真实
有点真实
完全真实
24. 我有许多恐惧,我很易受惊吓
不真实
有点真实
完全真实
25. 我完成我正在做的事情。我的注意力良好
不真实
有点真实
完全真实
第七部分
1.现实生活中,在我遇到问题时有人(亲戚、恋人、老师和同学)会出现在我身边。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
2.现实生活中,我能够与有些人(亲戚、恋人、老师和同学)共享快乐。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
4.在我需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
5. 当我有困难时,现实生活中有人(亲戚、恋人、老师 和同学)是安慰我的真正源泉。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
6.现实生活中,我的朋友们能真正的帮助我。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
7.现实生活中,在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
9.现实生活中,我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
10.在我的生活中,有人(亲戚、恋人、老师和同学)关心着我的感受和情绪。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
11.我的家庭能心甘情愿(很乐意)协助我做出各种决定。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
12.我能与现实生活中的朋友们讨论自己的难题。
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极其同意
第八部分
1、我有能力去适应(情况、环境等)变化。
从不
1
2
3
4
5
总是
2、我拥有一些亲密稳固的关系(亲人、朋友、爱人等)。
从不
1
2
3
4
5
总是
3、当我的问题无法清楚地获得解决时,有时命运或机缘能够帮助我。
从不
1
2
3
4
5
总是
4、不管我的人生路途中发生什么事情,我都能处理。
从不
1
2
3
4
5
总是
5、过去的成功让我有信心去处理新的挑战和困难。
从不
1
2
3
4
5
总是
6、当面对问题时,我试着去看事情幽默的一面。
从不
1
2
3
4
5
总是
7、由于经历过磨炼,我变得更坚强了。
从不
1
2
3
4
5
总是
8、在生病、受伤或苦难之后,我很容易就能调整过来。
从不
1
2
3
4
5
总是
9、不管好坏,我相信事出必有因。
从不
1
2
3
4
5
总是
10、不管结果如何,我都会尽最大的努力。
从不
1
2
3
4
5
总是
第九部分
1.我觉得我做得非常好
从不
1
2
3
4
5
6
总是
2.对于非常重要的东西,我能想到很多种方法 去得到它
从不
1
2
3
4
5
6
总是
3.我做得只不过是和同龄人一样好
从不
1
2
3
4
5
6
总是
4.当我遇到困难时,我能想出很多方法来解决它
从不
1
2
3
4
5
6
总是
5.我认为我过去做的那些事情会在将来帮助到我
从不
1
2
3
4
5
6
总是
6.即使其他人想放弃,我知道我能找到解决问题的方法
从不
1
2
3
4
5
6
总是
第十部分:基本信息
您的姓名:
您的年龄:
您的性别:
男
女
您的年级:
五年级
六年级
初一
初二
父母外出务工情况:
父亲外出
母亲外出
父、母亲均外出
父、母亲均未外出
父母外出时长:累计已外出____年___个月
与
父亲
联系频率:
每天
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次
数月一次
基本不联系
与
母亲
联系频率:
每天
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次
数月一次
基本不联系
主要联系方式:
电话
视频
微信/QQ文字
其他
当前监护人类型:
父亲/母亲(单亲监护)
(外)祖父母
其他亲戚
自我监护/独自居住
其他
101. 监护人年龄:______
监护人文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
你对和当前监护人的关系满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
主观评价自己的
家庭经济状况:
很困难
比较困难
一般
比较富裕
是否享受低保/建档立卡贫困户?
是
否
零花钱与经济压力:每月可自由支配的零花钱大约为______元
是否曾因经济原因感到上学或生活有压力?
是
否
最近一次期末考试成绩在班级的大致水平:
优秀
良好
中等
较差
学习压力感知:
压力很大
压力较大
一般
压力较小
无压力
在学校里,有______位你信任并愿意向其求助的老师?(填写具体数量)
有______个可以谈心里话的好朋友。
是否曾遭受校园欺凌?
是
否
曾经遭受过哪种欺凌
言语上
行为上
人际关系上
其他
所在村/社区是否有“儿童之家”或类似活动中心?
是
否
你是否参与过这些活动中心的活动?
经常
偶尔
从未
身体健康状况:
很好
好
一般
差
很差
117. 平均每天使用手机/上网娱乐(非学习)的时间:______小时。
主要的课外活动是:
看电视/玩手机
运动
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帮做家务/农活
与伙伴玩耍
其他
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