学龄前儿童心理行为发育测评

各位家长好：

为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《中国儿童发展纲要(2021-2030年)》，促进儿童健康成长，现用问卷调查形式进行学龄前儿童心理行为发育测评工作，请家长根据实际情况进行扫码答卷，我们将严格遵守相关法律法规，对收集到的个人信息进行严格保密。

感谢您的配合！

仙居县妇幼保健院

1. 儿童姓名：

2. 性别：

男女

3. 出生日期：

4. 身份证号码：

5. 目前就读幼儿园：

6. 班级：

7. 家长联系电话？

8. 目前儿童年龄？（周岁）

2岁（≥2岁，＜2岁半）2岁半（≥2岁半，＜3岁）3岁（≥3岁，＜4岁）4岁（≥4岁，＜5岁）5岁（≥5岁，＜6岁）6岁（≥6岁）

您的孩子有以下情况吗？（24月龄）

无不会说3个物品名称不会按吩咐做简单事情不会用勺吃饭不会扶栏上楼梯/台阶

10.

无不会说2-3个字的短语兴趣单一、刻板不会示意大小便不会跑

11.

无不会说自己的名字不会玩“拿棍当马骑”等假象游戏不会模仿画圈不会双脚跳

12.

无不会说带形容词的句子不能按要求等待或轮流不会独立穿衣不会单脚站立

13.

无不能简单叙说事情经过不知道自己的性别不会用筷子吃饭（从未使用过的，请先尝试）不会单脚跳

14.

无不会表达自己的感受或想法不会玩角色扮演的集体游戏不会画方形不会奔跑

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