患者一般资料调查问卷

下面是您一般情况的调查,请根据实际情况在相应的选项打“✓”或填写。这次问卷提供的所有信息以及您告诉我们的所有事情,都会得到严格的保密,请您认真填写,非常感谢。
1.性别
2. 2.年龄:____岁
3.民族:____ 族
4. 4.身高:____厘米  体重:____公斤  BMI 指数:____(此项由研究者填写)
5.文化程度:
6.居住地
7.婚龄:___周年
8.目前工作情况:
9.医疗支付方式:
10.家庭人均月收入(元):
11.经济来源:
12.主要照顾者:
13.疼痛年限(年):
14.是否有长期饮酒史:
15.是否长期使用镇痛药物:
16.合并疾病:
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