患者一般资料调查问卷
下面是您一般情况的调查,请根据实际情况在相应的选项打“✓”或填写。这次问卷提供的所有信息以及您告诉我们的所有事情,都会得到严格的保密,请您认真填写,非常感谢。
1.性别
男
女
2. 2.年龄:____岁
3.民族:____ 族
4. 4.身高:____厘米 体重:____公斤 BMI 指数:____(此项由研究者填写)
5.文化程度:
小学
初中
高中
大专及以上
无
6.居住地
城市
农村
7.婚龄:___周年
8.目前工作情况:
退休人员
在职
其他
9.医疗支付方式:
医保
自费
10.家庭人均月收入(元):
<1000
1000-3000
3000-5000
>5000
11.经济来源:
工资
退休金
子女或其他亲属
其他
12.主要照顾者:
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
护工
其他
13.疼痛年限(年):
<3年
3-5年
>5年
14.是否有长期饮酒史:
是
否
15.是否长期使用镇痛药物:
是
否
16.合并疾病:
心脏病
高血压
糖尿病
脑血管病
呼吸疾病
无
其他(请填写:)
关闭
更多问卷
复制此问卷