象州县人民医院麻醉手术室

尊敬的病友及家属:

您好！感谢您对我院的信任，为保证我院医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更好地服务您的需求，请您利用几分钟时间填写此表，已提供我们改进的方向。谢谢您的配合与支持，祝您早日康复!

您填写的调查内容我们帮您保密，请如实填写。

1. 您对本次的就医体验

很满意满意医德医风举报违纪行为举报

2. 请选择人员【可多选】

周仁莉杨立伟韦沛杉韦美燕韦璐韦慧宇韦海旋唐晓珊覃云昌覃麟覃结银覃建军覃杉苏海波罗雪莹刘起松黄美艳黄力维黄春梨郭莎莎陈智昌曾新杰

给医护人员点赞

（一）服务态度好，主动关心、体贴、帮助患者，做到热心、耐心、爱心、细心。（二）责任心较强，工作认真细致、兢兢业业，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。（三）医患沟通到位，医生建议中肯，语言大方得体，行为举止端庄。（四）医术精湛，精益求精，用药合理、医者仁心，解决了患者多年的病痛困扰。（五）医德医风高尚，秉承“人民至上、生命至上”的理念，工作积极不惜加班加点，态度温和让患者感到很暖心。（六）自觉抵制贿赂，主动拒绝收受“红包”、礼品等财物。（七）主动打电话或上门回访患者，关心患者出院后用药、功能锻炼等疾病康复相关注意事项。

4. 违纪行为实名举报【可多选】

（一）在医疗服务活动中向患者或其亲属暗示、索要财物的或私自向您收费;（二）推荐您到外面指定的药店购买药品或器械（如果有，请注明名称）;（三）利用工作之便向您推销兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的；（四）违反规定私自采购、销售、使用医药产品行为;（五）违反贫困户先诊疗后付费等扶贫政策，存在内外勾结欺诈骗保行为;（六）违反医疗服务和药品价格政策，多计费、多收费；（七）推荐您外出检查、治疗、住院，从中获取“介绍费”或好处费或违反医疗规范，私自转诊您或以介绍您就诊为由收受您的财物的行为;（八）违反中央八项规定精神等。如有以上行为之一或其他违纪行为，耽误您几分钟时间，简短描述一下被投诉人违纪行为的事实经过（包括要素:时间、地点、人物、事件）。如20XX年X月X日X某某医生通过手机微信向患者家属某某索要红包 X 元。

5. 医德医风举报【可多选】

（一）服务态度恶劣，有生、冷、硬、顶、推、拖现象;（二）医务人员违反首诊医师负责制和急诊工作制，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收患者，延误诊治时机;（三）徇私舞弊，给他人出具虚假医疗证明、死亡证明或虚假检查报告的；（四）未给患者保守医疗秘密或未保护患者隐私；（五）利用工作之便亵渎或猥亵患者；（六）无依据扩大病情，恐吓患者或患者家属；（七）主动服务意识不够，与患者或患者家属沟通交流不够;（八）存在有“慢作为、不作为”或“形式主义、官僚主义”等问题；（九）不根据病情开药，大开药方、滥用检查，开药不合理、不透明;（十）非医学需要，利用B超等检查，非法进行胎儿性别鉴定的:参与虚假医疗广告宣传和违规药品医疗器械促销活动的。如有以上行为之一或其他医德医风问题，耽误您几分钟时间，简短描述一下被投诉人医德医风事实经过(包括要素:时间、地点、人物、事件)。如20XX年X月X日，某某医生在XX门诊看病时，服务态度极差，说话语气生硬、不耐心、态度敷衍。

请您描述被投诉人的医德医风问题：

7. 您认为我院还需要加强哪些方面的工作，请提出您的意见与建议。

其他表扬事项:

您的姓名：

10.

您的联系方式：

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