帕金森患者调查问卷1

尊敬的先生/女士：
您好！我们正在进行一项帕金森病中医治疗。本问卷旨在进一步提升帕金森患者治疗效果，完善帕金森病治疗流程。您的参与将为本研究提供宝贵的资料，并为改善帕金森病患者的治疗策略贡献力量。填此问卷即代表您自愿参加本次调查，本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，仅用于学术研究分析，绝不会泄露您的任何个人隐私。希望您认真、客观填写，为此我们表示衷心的感谢！
1. 就诊卡号：
2. 身份证号末尾6位
3. 性别:
4. 年龄（周岁）
5. 就诊时间
6. 这是您第几次就诊？
7. 您的受教育程度:
8. 您目前的婚姻状况是:
9. 目前主要经济来源:
10. 请您评价一下自己的经济状况
11. 您被确诊为帕金森病有多久了？
12. 您目前帕金森的主要类型:
13. Hoehn & Yahr分期（请在医生的指导下或根据您最近一次就诊情况选择）:
14. 您目前是否正在服用西药治疗帕金森病?
15. 请列出您目前正在服用治疗帕金森的西药并列出每日大致剂量
16. 您是否接受了中医治疗？
17. 在接受本次中医治疗前，您是否接受过其他中医治疗（汤药、中成药、针灸等）
18. 您本次接受中医治疗的主要目的（可多选）
19. 您对本次中医治疗的依从性如何?
20. 您目前的吸烟情况是？
21. 您吸烟的频率是？
22. 您平均每天吸多少支烟？
23. 在您吸烟的日子里，通常吸多少支？
24. 您目前的饮酒情况:
25. 每日饮酒量:
26. 您目前的体育锻炼频率:
27. 您是否被诊断患有以下其他慢性疾病（可多选）
28. A1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
29. A2.*我觉得一天之中早晨最好
30. A3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
31. A4.我晚上睡眠不好
32. A5.*我吃的跟平常一样多
33. A6.*我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
34. A7.我发觉我的体重再下降
35. A8.我有便秘的苦恼
36. A9.我心跳比平时快
37. A10.我无缘无故感到疲乏
38. A11.*我的头脑跟平时一样清楚
39. A12.*我觉得经常做的事情并没有困难
40. A13.我觉的不安而平静不下来
41. A14.*我对将来抱有希望
42. A15.我比平常容易生气激动
43. A16.*我觉得做出决定是容易的
44. A17.*我觉得自己是个有用的人，有人需要我
45. A18.*我的生活过的很有意思
46. A19.我认为如果我死了别人会生活得好些
47. A20.常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
48. B1.我常常想我是多么孤独
49. B2.我常常想:如果我不能停止想这些，那么我就不能继续做手头的事。
50. B3.我常常想疲劳、痛苦的感觉。
51. B4.我常常想:集中注意力是多么困难。
52. B5.我常常想我究竟做了什么会导致这样。
53. B6.我常常想自己是多么消极被动、毫无动力。
54. B7.我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
55. B8.我常常想我对其他事情感到麻木
56. B9.我常常想我为什么如此不顺心
57. B10.我常常想我为什么总是这样
58. B11.我常常独自思考为什么会这样
59. B12.我常常写下自己正在想的事情并加以分析
60. B13.我常常思考现状，希望它有所好转
61. B14.我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意
62. B15.我常常想为什么我有这些问题，而别人却没有
63. B16.我常常想我为什么不能把事情处理的更好
64. B17.我常常想我为什么感到如此伤心
65. B18.我常常想缺点、失败、错误和过失
66. B19.我常常想:我做任何事情都提不起劲来。
67. B20.我常常分析自己的性格，以便理解为何感到压抑
68. B21.我会常常单独到某个地方去想我的感受
69. B22.我常常想我是多么的生自己的气
70. C1.总的来说，您在过去一周内睡得好吗?
71. C2.您每天晚上会难以入睡吗?
72. C3.您会有维持睡眠的困难吗?
73. C4.您在晚上会因为胳膊或腿不安宁而导致睡眠中断吗?
74. C5.您会因为自己很想移动胳膊或腿而导致睡眠中断吗?
75. C6.您夜里会做噩梦吗?
76. C7.您夜里有幻觉吗?（看见或听见不存在的事物）
77. C8.您会在夜间起床小便吗?
78. C9.您夜里会因为移动困难所致不能翻身或移动而感觉不舒服吗?
79. C10.您夜晚睡觉时，会因为胳膊或腿疼痛而醒过来吗?
80. C11.您夜晚睡觉时，会因为胳膊或腿肌肉抽筋而醒过来吗?
81. C12.您会在清晨因为胳膊或腿的摆放姿势导致疼痛而醒过来吗?
82. C13.您醒来时会颤抖吗?
83. C14.早晨醒来后，您会感觉疲倦或昏昏欲睡?
84. C15.您在夜间会因为打呼噜或呼吸困难而醒过来吗?
85. D1.因为我的疾病，我感到被一些事情（或活动）排除在外
86. D2.我对我的疾病感到难为情
87. D3.因为我的身体活动障碍，我感到难为情
88. D4.因为我的疾病，一些人和我在一起时看起来不自信
89. D5.因为我的疾病，有些人躲避我
90. D6.因为我的疾病，人们对我是不友善的
91. D7.因为我的疾病，人们避免看着我
92. D8.有些人表现地好像我有这个病是我的错一样
93. E1.我白天得花更多时间休息
94. E2.因为疲劳，我做事有点迟钝
95. E3.疲劳导致我很多事情做不了
96. E4.我感觉做每件事都费劲
97. E5.我大部分时间都感觉到累
98. E6.我感觉身体被掏空
99. E7.即使我什么也不做，我还是累
100. E8.我最严重的三大问题之一就是疲劳
101. E9.我感到筋疲力尽
102. E10.因为疲劳，我感觉做事好慢
103. E11.疲劳使我很难应付日常活动
104. E12.因为疲劳，我感觉力不从心
105. E13.太累了，无论在任何地方我都想躺下来休息
106. E14.疲劳限制了我的生活
107. E15.我比其他人更容易疲劳
108. E16.疲劳使我不愿参加社交活动
109. F1.（定向力）今天是星期几?
110. F2.今天是几号?
111. F3.现在是几月份?
112. F4.现在是什么季节?
113. F5.今年的年份?
114. F6.（记忆力）现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。 “皮球”、“国旗”、“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）
115. F7.（计算能力）请你算一算:100-7=93;93-7=86;86-7=79;79-7=72;72-7=65。若错了但下一个答案正确，则只计一次错误。
116. F8.（回忆能力）现在请您说出刚才我让您记住的三样东西?“皮球”、“国旗”、“树木”
117. F9.（命名能力）出示手表，问这个是什么东西?
118. F10.出示钢笔，问这个是什么东西?
119. F11.（复述能力）我现在说一句话，跟我清楚地重复一遍:四十四只石狮子
120. F12.（阅读能力）请你念念这句话并照上面意思做:闭上你的眼睛
121. F13.（三步命令，不要重复说明，也不要示范）我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始:“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”
122. F14.（书写能力）要求受试者自己写一句完整的句子
123. F15.（结构能力）出示图案，请你照上面的图案画下来。
124. G1.子女就应该住的离父母近一些方便照顾父母
125. G2.子女就应该照顾生病的父母
126. G3.子女就应该在经济上支持父母
127. G4.住在父母附近的子女至少一周要去看望父母一次
128. G5.子女就应该多与父母沟通、交流，例如通过打电话、写信或探望
129. G6.子女就应该对父母负责
130. G7.子女就应该在一些特殊场合与父母团聚，例如过年过节和婚丧嫁娶
131. G8.父母应该和子女商量对他们生活有重大影响的事
132. G9.子女就应该在情感上支持父母
133. G10.为了父母，子女就应该心甘情愿地放弃一些自己的空闲时间
134. G11.在紧急情况下，子女就应该为父母腾出个房间
135. G12.子女就应该向父母提供建议
136. G13.为了照顾父母，子女就应该调整自己的工作，例如，少加班或暂时减少工作时间
137. G14.子女就应该时刻关注父母的健康
138. G15.为了照料父母，子女就应该调整自己在家的时间，例如，把任务安排给别人，或暂时把任务放一边
139. G16.子女就应该帮助父母熟悉医疗保健服务
140. H1.我经常把自己与他人在生活成就方面进行比较
141. H2.我常常把自己的能力与他人进行比较
142. H3.我常常把自己的观点与他人进行比较
143. H4.我常常把自己的感受与他人进行比较
144. H5.我从不把自己的生活情境与他人进行比较
145. H6.我总是想了解在相似情境下他人会怎么做
146. H7.我总是非常关注自己做事方式与普通人做事方式的差异非常不同意
147. H8.我经常把自己的表现与他人进行比较非常不同意
148. H9.我经常把自己的成就与他人进行比较
149. H10.我经常把自己的个人品质与他人进行比较
150. H11.我经常把自己的社会地位与他人进行比较
151. I1.*您常感到与周围人的关系和谐吗
152. I2.您常感到缺少伙伴吗
153. I3.您常感到没人可以信赖吗
154. I4.您常感到寂寞吗
155. I5.*您常感到属于朋友们中的一员吗
156. I6.*您常感到与周围的人有许多共同点吗
157. I7.您常感到与任何人都不亲密吗
158. I8.您常感到自己的兴趣与想法与周围人不同吗
159. I9.*您常感到想要与人来往、结交朋友吗
160. I10.*您常感到与人亲近吗
161. I11.您常感到被人冷落吗
162. I12.您常感到你与别人来往毫无意义吗
163. I13.您常感到没有人很了解你吗
164. I14.您常感到与别人隔开了吗
165. I15.*您常感到当你愿意时就能找到伙伴吗
166. I16.*您常感到有人真正了解你吗
167. I17.您常感到羞怯吗
168. I18.您常感到人们围着你但不关心你吗
169. I19.*您常感到有人愿意与你交谈吗
170. I20.*您常感到有人值得你信赖吗
171. J1. *你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?
172. J2. 你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
173. J3. 在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
174. J4. *你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
175. J5. 几月来，你从医生，护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
176. J6. 你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
177. J7. 你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
178. J8. 在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
179. J9. *当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
180. J10. *你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
181. J11. 当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
182. J12. *近几个月，你从书本，杂志，报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
183. J13. *你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
184. J14. 在多大程度上你想忘掉你的疾病?
185. J15. 关于疾病，你向医生问了多少问题?
186. J16. 遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
187. J17. 你是否经常以看电影，电视等方式来分散自己对疾病的注意?
188. J18. *你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
189. J19. *亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?
190. J20. 对于你的疾病，你是否经赏感到自己只能听天由命?
191. K1. 我有重要的秘密没有告诉任何人
192. K2. 如果我把自己的所有秘密讲给我朋友听，他们就会不那么喜欢我
193. K3. 我自己的很多事情只有我自己知道
194. K4. 我自己的一些秘密真的令我感到痛苦
195. K5. 当一些不好的事情发生在我的头上时，我一般不会告诉别人
196. K6. 我经常担心自己会把一些不想告诉别人的事情泄露出去
197. K7. 无意中透露一些秘密使我感到恼火和后悔
198. K8. 我有一个很隐秘的秘密，如果别人问起我，我会撒谎
199. K9. 我的秘密太难为情，无法同别人讲很不符合
200. K10. 我对自己有一些负面的想法，这些我不会同任何人讲很不符合
201. L1. 活动能力
202. L2. 自理能力
203. L3. 日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）
204. L4.疼痛/不舒适
205. L5.焦虑/抑郁
206. L6.为帮助患者描述其健康状态的好坏，我们绘制了一个比例尺，在这上面您可以看到最好健康状况标记为100及最差健康状况标记为0。我们希望您按照您的观点在这个比例尺上标出您目前健康状况的好坏。请从比例尺上任一点选择您对您身体健康状态的评分。
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