消化道疾病风险评估
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男
女
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5. 诊疗项目
无痛胃镜
无痛肠镜
无痛胃镜加肠镜
6. 是否吸烟或被动吸烟
是
否
7. 是否经常大量饮酒
是
否
8. 近些年是否曾经经受较大精神创伤
是
否
9. 近些年是否有较长一段时间内精神处于压抑状态
是
否
10. 癌症家族史
是
否
11. 新鲜蔬菜摄入偏少
是
否
12. 新鲜水果摄入偏少
是
否
13. 奶类、豆类摄入偏少
是
否
14. 咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等腌晒食品摄入偏多
是
否
15. 油炸、辛辣食物摄入多
是
否
16. 高盐饮食
是
否
17. 喜食烫食
是
否
18. 进食速度快
是
否
19. 食物过干
是
否
20. 饮食不规律
是
否
21. 幽门螺杆菌感染史
是
否
22. 是否确诊任何肿瘤
是
否
23. 肿瘤名称、确诊时间、手术方式
24. 上消化道疾病史
反流性食管炎 、浅表性胃炎 、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、息肉、粘膜异型增生、胃肠上皮化生、其他
否
25. 下消化道疾病史
结直肠息肉 、慢性肠炎、溃疡性结肠炎、结肠黑变病、其他
否
26. 是否做过以下检查
大便隐血检查
胃镜检查
肠镜检查
无
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