留守儿童心理健康与羌族推杆课外活动调查问卷
亲爱的同学: 你好!我们正在进行一项关于留守儿童学习和生活的调查,目的是为了更好地了解你的情况,并为大家组织更有趣、更有帮助的课外活动。这份问卷不是考试,没有对错之分。请你根据自己的真实情况和想法放心填写,你的所有信息我们都将严格保密。 非常感谢你的参与和帮助!
1. 你的性别
男
女
2. 你所在的年级
3. 你父母外出工作的情况
爸爸在外地
妈妈在外地
爸爸妈妈都在外地
爸爸妈妈都在身边
4. 你平时和谁一起生活
(外)祖父母
其他亲戚
哥哥/姐姐
自己照顾自己
爸爸妈妈
其他
5. 你父母通常多久回来一次
一个月内
半年左右
一年一次
一年以上一次
不离开身边
第二部分:家庭沟通与情感状况
6. 你和在外地的父母通常通过什么方式联系
打电话
视频聊天
微信/QQ文字聊天
很少或从不联系
7. 你和父母联系时主要聊些什么
学习情况
吃饱穿暖
叮嘱注意安全
聊聊我的烦恼和开心事
他们工作的事
没什么可聊的,时间很短
8. 当你遇到开心事时最想和谁分享
父母
一起生活的家人
好朋友
老师
写在日记里,谁也不说
9. 当你遇到困难或伤心事时通常会怎么做
告诉父母
告诉一起生活的家人
告诉好朋友
告诉老师
自己一个人憋着
其他
10. 请根据你的感受选择最符合的选项
总是
经常
有时
很少
从不
我感到孤独,没有人理解我
我会因为想念父母而感到难过
我担心父母在外面的安全和健康
我觉得自己很幸福
我对自己的未来充满信心
第三部分:文化认知与课外活动兴趣
11. 在参加这次活动前你了解羌族推杆吗
完全不了解
听说过,但不清楚
了解一些
非常了解
12. 关于羌族推杆你对学习这项运动感兴趣吗
非常感兴趣
有点感兴趣
一般
不感兴趣
13. 如果开设推杆课程你愿意参加吗
非常愿意
愿意
可以考虑
不愿意
14. 你认为学习推杆可能会带来哪些好处
好玩有趣
锻炼力量
学会和同学合作
了解羌族文化
变得更勇敢
其他
第四部分:课外活动与兴趣爱好
15. 放学后或周末你大部分时间在做什么
做作业
看电视/玩手机
帮家里做家务/干农活
和伙伴们一起玩
看书
没什么特别的事,感觉很无聊
16. 学校或社区(村镇)有组织课外活动吗
经常有
偶尔有
从来没有
17. 如果学校组织免费的课外活动你希望参加哪种类型【体育健康类】
球类(篮球/足球)
游戏类(跳绳/踢毽子)
传统类(武术/太极拳)
18. 如果学校组织免费的课外活动你希望参加哪种类型【心理辅导类】
团体游戏
情绪管理小课堂
看电影聊感受
故事分享会
19. 在活动中你希望有谁来带领或陪伴你们
学校老师
志愿者大哥哥/大姐姐
社区里的热心人
专业的教练或老师
同村的长辈
20. 你目前最大的愿望或最想得到什么帮助
第五部分:我的心里话(可以自由填写,也可以不写)
21. 你最想对在外地工作的爸爸妈妈说些什么
22. 你希望学校、老师或社会为像你一样的同学提供哪些帮助
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