老年人心理健康状况调查问卷
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
D
3. 您的居住情况:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
4. 您的经济来源（可多选）:
A. 退休金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 其他
5. 近一个月，您是否经常感到开心?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
6. 近一个月，您是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
7. 您通常入睡情况如何?
A. 很快入睡（15分钟内）
B. 较快入睡（15-30分钟）
C. 较难入睡（30-60分钟）
D. 很难入睡（60分钟以上）
8. 您对自己的睡眠质量满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
9. 您是否经常参与社交活动（如聊天、下棋等）?
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 每月1-2次
E. 很少或从不
10. 您对自己的身体状况和生活状态是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
11. 您对当前养老服务行业的认可程度？
非常认可
认可
一般
非常不认可
12. 您平均每周与家人，朋友或邻居社交次数
0次
1-2次
3-5次
3-10次
13. 老年人平时的娱乐活动
棋牌
锻炼
广场舞
看书
聊天
看电视
听广播
其他
14. 希望怎么改善心情
家人陪伴
参加活动
诉说
学习新鲜事 如互联网
15. 您是否有这些疾病？
三高
糖尿病
冠心病 心绞痛
慢性支气管炎
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