1大学生失眠问题与心理健康的相关性研究问卷

亲爱的同学： 您好，本问卷是为了健康相关所用，您的回答不会对您的学习及生活造成任何影响， 您能否真实回答将直接影响到调查结果的准确性，请您认真阅读下面的问题并根据自身实际 情况来回答，答案没有对错之分。我们会对您的答案保密，请放心作答。
您的性别：
你是否为独生子女
你所学的专业分类
您来自
您的年级是
你的家庭状况
您每个月生活费在
您父亲文化程度
您母亲文化程度
您与家庭成员是否和睦
您与父母成员是否和睦
您与室友关系是否和睦
您是否吸烟
您是否饮酒
你是否一周熬夜次数超过4次（超过凌晨12：00睡觉）
您喝咖啡情况
您平时体育锻炼情况
您在家休息时间
您在寝室休息时间
平均每天睡眠时间为多少小时
CL—90症状自评量表由躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、 偏执、精神病性和其他10个因子90道题目构成
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1头痛
2神经过敏，心中不踏实      
3头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4头昏或昏倒
5对异性的兴趣减退
6对旁人责备求全
7感到别人能控制您的思想
8责备别人制造麻烦
9忘性大  
10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
11容易烦恼和激动
12胸痛
13害怕空旷的场所或街道  
14感到自己的精力下降，活动减慢 
15想结束自己的生命
16听到旁人听不到的声音
17发抖
18感到大多数人都不可相信   
19胃口不好  
20容易哭泣
21同异性相处时感到害羞不自在
22感到受骗，中了圈套或有人想抓住您
23无缘无故地突然感到害怕
24自己不能控制地大发脾气
25怕单独出门
26经常责备自己
27腰痛   
28感到难以完成任务
29感到孤独
30感到苦闷       
31过分担忧    
32对事物不感兴趣  
33感到害怕
34您的感情容易受到伤害
35旁人能知道您的私下想法
36感到别人不理解您，不同情您   
37感到人们对您不友好，不喜欢您 
38做事必须做得很慢以保证做得正确
39心跳得很厉害
40恶心或胃部不舒服       
41感到比不上他人
42肌肉酸痛
43感到有人在监视您，谈论您
44难以入睡
45做事必须反复检查
46难以作出决定
47怕乘电车、公共汽车、地铁或火车  
48呼吸有困难
49一阵阵冷或发热
50因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动  
51脑子变空了
52身体发麻或刺痛     
53喉咙有梗塞感  
54感到前途没有希望
55不能集中注意
56感到身体的某一部分软弱无力
57感到紧张或容易紧张
58感到手或脚发重
59想到死亡的事 
60吃得太多
61当别人看着您或谈论您时感到不自在 
62有一些不属于您自己的想法
63有想打人或伤害他人的冲动
64醒得太早
65必须反复洗手、点数目、触摸某些东西
66睡得不稳不深
67有想摔坏或破坏东西的冲动
68有一些别人没有的想法或念头
69感到对别人神经过敏
70在商店或电影院等人多的地方感到不自在
71感到任何事情都很困难
72一阵阵恐惧或惊恐
73感到在公共场合吃东西很不舒服
74经常与人争论
75单独一人时神经很紧张
76别人对您的成绩没有作出恰当的评价
77即使和别人在一起也感到孤单   
78感到坐立不安心神不定
79感到自己没有什么价值
80感到熟悉的东西变成陌生或不像的真的
81大叫或摔东西  
82害怕会在公共场合昏倒  
83感到别人想占您的便宜
84为一些有关性的想法而很苦恼
85您认为应该因为自己的过错而受到处罚
86感到要很快把事情做完
87感到自己的身体有严重问题
88从未感到和其他人很亲近
89感到自己有罪
90感到自己的脑子有毛病
1. 近一个月，晚上睡觉通常是     点钟。
2. 近一个月，每晚入睡通常需     分钟。
3. 近一个月，通常早上     点起床。
4. 近一个月，每晚通常实际睡眠     个小时（不等于卧床时间）。
5. 近一个月因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2 次/周
  • >3 次/周
a 入睡困难，30分钟内不能入睡
b夜间易醒或早醒
c夜间去厕所
d呼吸不畅
e咳嗽或鼾声高
f感觉冷
G感觉热
H做噩梦
I疼痛不适
J其他影响睡眠的事情
5. 近一个月因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2 次/周
  • >3 次/周
a 入睡困难，30分钟内不能入睡
b夜间易醒或早醒
c夜间去厕所
d呼吸不畅
e咳嗽或鼾声高
f感觉冷
G感觉热
H做噩梦
I疼痛不适
J其他影响睡眠的事情
标题
  • 很好
  • 较好
  • 较差
  • 很差
6. 近一个月总的来说，您认为自己的睡眠
标题
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ＞3次/周
7. 近一个月您用催眠药的情况
8. 近一个月您常感到困倦吗?
标题
  • 没有
  • 偶尔有
  • 有时有
  • 经常有
9. 近一个月您做事情的精力不足吗？
10. 近一个月有无下列情况（最好由知情者提供）
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • >3次/周
a高声打鼾
b睡眠中，您有呼吸较长时间的呼吸暂停呼吸憋气的现象吗？
c睡眠中，您因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿吗？
d睡眠中，您有转向或睡迷糊的情况吗？
e您在睡眠过程中，有无其他特殊情况
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