西安市A幼儿园小班幼儿分离焦虑现状调查问卷（家长版）

指导语
尊敬的家长:
您好！本问卷旨在了解西安市A幼儿园小班幼儿入园时的分离焦虑现状，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，答案无对错之分。请您根据孩子入园后的实际表现如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 幼儿性别:
2. 幼儿年龄:
3. 幼儿入园前是否有集体生活经历（如早教班、托班）:
4. 幼儿入园前，您是否提前进行入园准备（如讲解幼儿园生活、参观园区）:
5. 家庭主要教养方式:
6.幼儿每日入园交通方式
7.每日送幼儿入园的主要方式
二、幼儿分离焦虑表现调查（五点积分:1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
题项内容 1（从不） 2（偶尔） 3（有时） 4（经常） 5（总是）
1. 入园前得知要去幼儿园时，表现出哭闹、抗拒（如拽住家长、拒绝穿园服）
2. 到达幼儿园门口/教室门口，不愿与送园人分开（如抱紧家长、躲在家长身后）
3. 送园人离开后，仍长时间哭闹、情绪低落（如趴在桌上抽泣、拒绝他人安慰）
4. 入园后拒绝参与幼儿园的游戏、手工等集体活动（如独自坐在角落、不拿活动材料）
5. 入园后频繁询问“妈妈/爸爸什么时候来接我”（如每小时多次询问老师、念叨接园时间）
6. 在幼儿园出现食欲不振（如不吃饭、不喝奶，或只吃少量零食）的情况
7. 在幼儿园出现睡眠异常（如不睡午觉、频繁惊醒，或睡醒后哭闹找家长）的情况
8. 因不想去幼儿园而说自己“肚子疼”“头疼”等身体不适（无实际病理症状，仅入园时出现）
9. 放学见到接园人时，情绪过度激动（如扑抱、哭闹，持续5分钟以上才能平复）
10. 入园后对老师、同伴的主动交流表现出回避（如躲在角落、不回应他人搭话）
11. 周末或假期后，再次入园时抗拒情绪更明显（如提前哭闹、拒绝出门）
12. 在家中会主动提及“不想去幼儿园”“害怕去幼儿园”（如吃饭、睡前反复说）
13. 入园时看到其他幼儿哭闹，自己会跟着哭闹或情绪紧张（如攥紧拳头、表情僵硬）
14. 在幼儿园会反复触摸随身物品（如衣角、玩具，以此获得安全感）
15. 在家中提到幼儿园时，会表现出恐惧（如摇头、捂耳朵，不愿继续讨论）
16. 入园后出现行为退行（如原本会自己吃饭、如厕，入园后需要老师帮忙）
17. 送园路上会通过拖延行为抗拒去幼儿园（如故意放慢脚步、说“要上厕所”“要喝水”）
18. 从幼儿园回家后，会比平时更黏着家长（如家长走到哪跟到哪，不愿独自待着）
19. 入园后遇到困难（如穿衣服、整理玩具），会优先哭闹找家长，而非求助老师或同伴
20. 在家中准备入园物品（如装书包、放园服）时，会故意磨蹭、拒绝参与
21. 在幼儿园听到与“回家”“家长”相关的话题（如老师说“快放学啦”），会突然情绪兴奋或紧张
22. 入园后对幼儿园的陌生环境（如卫生间、午睡室）表现出抗拒（如不敢独自去卫生间、拒绝睡陌生小床）
23. 从幼儿园回家后，会反复向家长确认“明天不用去幼儿园吧”“明天你会早点接我吗”
24. 入园时若送园人态度坚决离开，会出现激烈反抗行为（如躺在地上哭闹、拉扯家长衣物不让走）
三、分离焦虑是什么
分离焦虑是指个体在与亲密依恋对象（如父母、主要照顾者）分离或面临分离威胁时，产生的过度焦虑、恐惧及相关负面情绪和行为反应，常见于婴幼儿，也可能出现在儿童、青少年甚至成人中。
其核心表现可分为情绪反应、行为反应和生理反应三个维度:
• 情绪反应:主要是过度的恐惧、不安、紧张、孤独，可能伴随哭闹、发脾气，或默默忧伤、情绪低落。
• 行为反应:包括拒绝分离（如抱紧照顾者、不让离开）、回避行为（如拒绝去幼儿园、躲起来）、寻求过度安慰（如反复确认照顾者是否会回来、依赖随身物品），部分还会出现行为退行（如原本会自己吃饭却要人喂）。
• 生理反应:可能出现无明显病因的身体不适，如肚子疼、头疼、恶心、失眠、食欲不振等，这些症状通常在分离时或分离后出现，重逢后会缓解。
以婴幼儿为例，当父母送其去幼儿园时，孩子可能哭闹不止、紧抓父母衣角（行为反应），同时喊“我怕”“不要走”（情绪反应），部分孩子还可能因此当天吃不下饭、午睡哭闹（生理反应），这些都是典型的分离焦虑表现。
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