老年人口腔健康与社会参与的问卷调查

尊敬的长者：
您好！我们正在进行一项关于老年朋友口腔健康与社会活动情况的调查研究。本问卷旨在了解您的口腔健康状况和日常活动参与情况，所有的信息将严格保密，仅用于学术研究分析。您的参与对我们的研究至关重要，答案无对错之分，请您据实际情况填写，衷心感谢您的支持与合作！
1.您的年龄段是?
2.您的性别是?
3.您的居住地是?
4.您目前的婚姻状况:
5.您的居住情况:
6.您的受教育程度:
7.您主要的经济来源是：
8.您目前是否患有经医生诊断的慢性病?
1.您经常因为牙齿或假牙的原因而限制您所吃的食物的种类和数量吗?
2.您在咬或咀嚼食物时有困难吗?
3.您吞咽食物时经常会感到不舒服或困难吗?
4.您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?
5.你吃东西时经常会感到口腔内不舒服吗?
6.您经常因为牙齿或假牙的原因而限制自己与他人的交往吗?
7.您经常对您牙齿，牙龈或假牙的外观感到不满意或不愉快吗?
8.您经常用药物缓解口腔的疼痛或不适吗?
9.您经常担心或关注您的牙齿，牙龈或假牙的问题吗?
10.您经常因为牙齿，牙龈或假牙的问题而在别人面前感到紧张或不自在吗?
11. 您经常因为牙齿或假牙的问题而在别人面前吃东西时感到不舒服吗?
12.您的牙齿或牙龈对冷、热或甜刺激过敏吗?
 家事活动
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
做家务（做饭、打扫卫生等）
种花养宠物
看电视听广播
外出遛弯
外出购物
休闲活动
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
外出吃饭/聚餐、看电影等
外出旅游观光
参观博物馆、展览馆、纪念馆、名人故居等
亲友互访
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
去亲戚、同学、同事、朋友、邻居那里拜访
接待亲戚、同学、同事、朋友、邻居的拜访
参加同学会、同乡会、战友会等
团体文娱
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
参加室内团队活动(如唱歌、打麻将、下棋、打牌、去社区活动室等)
参加户外团队活动（如跳舞队、健身队等）
志愿公益
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
协助社区/村委会解决邻里纠纷、矛盾
和他人一起维护居住地周边的卫生、治安等，自愿为大家提供帮助
和他人一起帮助困难家庭，向困难家庭捐钱或捐物
帮助邻里操持红白喜事
网络参与
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
上网和别人语音/视频/文字聊天
上网看新闻及各类文章/信息
上网看视频/玩游戏/听音乐/听广播
利用网络安排交通出行、购物
网上学习培训、管理健康
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