老年人睡眠与健康状况调查表（1）

尊敬的男士/女士：

您好!为了了解老年人睡眠质量，我们正在进行老年人睡眠与健康状况的调查。您的参与对我们的调查很重要，我们将对您提供的信息实行保密，希望能得到您的支持。

填表说明：1.请您在每个问题后选择最适合您的答案；2.所有的答案没有对错之分，您只需要根据自己的真实情况填写。

感谢您的配合!

一 、基本情况
1 .性别: 
2.年龄: ___ 岁
3.身高:____ cm, 体重:____ kg
4.常住地: 
5 .文化程度:   
6.平均月收入(元): 
7 .婚姻状况:
8.退休前职业:
9. 目前和谁同住?
10.您现在每天主要日常工作是什么?
二 、生活习惯
1.您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些
2.您平时体育锻炼的频率(包括散步、广场舞等):
3.您每次锻炼的持续时间:
4.您吸烟吗?
5.吸烟年限 ____年 ，每日吸烟数量____ 支
6.您饮酒吗?
7.饮酒的种类: 
8.饮酒的量: ____ 两/次
9.您有午睡的习惯吗?
10.您平均每天午睡时间为____ 小时
11.您晚上睡前半小时内有进食(热牛奶除外)的习惯吗?
12.您晚上睡前有饮茶的习惯吗?
13.您晚上睡前有玩手机(包括看视频)的习惯吗? 
14.您平均每天静坐时间(包括坐着看电视、看书、打牌等)为____ 小时
15.您在过去的十二个月里跌倒过吗?
三 、基础疾病、疼痛情况
1.您被医院诊断有下列哪些疾病?
2.您常感到身体疼痛吗?
3.您疼痛的程度是:
抑郁症筛查量表 (PHQ-9)
请根据您自己最近2周来的感受，来回答以下问题。
1 做事时提不起劲或没有兴趣
2 感到心情低落，沮丧或绝望
3 入睡困难、睡不安或睡得过多
4 感觉疲倦或没有活力
5 食欲不振或吃太多
6 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或者让自己、家人失望
7 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视
8 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或者刚好相反，变得比平时更烦躁或坐立不安，动来动去
9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 
匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）
请根据您自己最近一个月以来的感受，来回答以下问题
近一个月，晚上上床睡觉通常在____ 点睡觉？(请以24小时制，数字形式填写)
近一个月，从上床到入睡通常需要____ 分钟。
近一个月，通常早上____ 点起床？(请以24小时制，数字形式填写)
近一个月，每夜通常实际睡眠____  小时。(不等于卧床时间)
近一个月，您做事情的精力不足吗? 
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
近一个月来，您认为您的睡眠质量: 很好 较好 较差 很差
近一个月，您用药物催眠的情况: 无 <1次/周 1~2次/周 ≥3次/周
近一个月，您常感到困倦吗? 无 <1次/周 1~2次/周 ≥3次/周
近一个月，您感到做事的精力不足吗？
4.您吸烟吗?
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