老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：您们好！为了全面了解老年朋友对养老服务的真实需求，以便为政府完善养老政策、社会力量提供精准服务提供科学依据，我们特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。问卷填写大约需要10-15分钟。您的参与对我们至关重要，感谢您的支持与合作！
第一部分：基本信息（请在对应选项上打“√”）
1. 您的性别
2. 您的年龄段
3. 您的年龄段
4. 您目前的居住情况
5. 您的文化程度
6. 您的主要生活来源是
7. 您的自理能力状况
第二部分：养老服务需求现状与评价（请根据您的实际情况和感受填写）
A. 生活照料与服务类
8. 您目前最需要的生活照料服务是
9. 请对以下社区服务项目的需求程度进行评价
  • 非常需要
  • 比较需要
  • 一般
  • 不太需要
  • 完全不需要
老年食堂/助餐点
上门家政服务
日间照料中心
无障碍设施改造
B. 医疗保健与康复类
10. 您目前最关注的健康服务是
11. 请对以下医疗服务项目的使用便利性进行评价
  • 非常便利
  • 比较便利
  • 一般
  • 不太便利
  • 非常不便利
社区医院/卫生站就诊
大医院挂号、转诊
家庭医生服务
上门医疗护理
C. 精神文化与社交类
12. 您目前主要的休闲活动是
13. 请对以下文化娱乐活动的参与意愿进行评价
  • 非常愿意
  • 比较愿意
  • 一般
  • 不太愿意
  • 完全不愿意
健康知识讲座
书法、绘画、音乐等兴趣班
旅游、郊游
智能手机使用培训
D. 养老方式与支付意愿
14. 您更倾向于哪种养老方式
15. 如果您需要购买付费的养老服务，您能接受的每月费用范围是
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